本文原载于《中华医学杂志》年第6期
胸腔积液的诊断及鉴别诊断是临床上常面临的问题，恶性胸腔积液的病因诊断主要依据于胸腔积液脱落细胞学及胸膜组织病理。胸膜组织病理是诊断胸膜疾病的金标准，但此项技术在国内并未普及。因此，临床上急需一些指标对恶性胸腔积液进行诊断及鉴别诊断。癌胚抗原(CEA)是最具有代表性的肿瘤标志物，其在恶性胸腔积液中的水平明显高于良性胸腔积液[1]。但既往研究中恶性胸腔积液多是通过临床或胸腔积液细胞学来诊断的，很少有研究是全部通过胸膜组织病理直接确诊恶性胸腔积液的。本研究通过对内科胸腔镜胸膜活检病理确诊的病例进行回顾性分析，重新评价CEA对恶性胸腔积液的诊断价值。对象与方法01研究对象
年6月至年12月因胸腔医院，经临床、影像学和常规胸腔积液检测不能确诊，经内科胸腔镜检查和胸膜活检，最终确诊并进行血清和胸腔积液CEA浓度检测的病例共例，其中良性胸腔积液例，恶性胸腔积液例。对所有病例胸膜病理统一阅片，复核诊断正确性，以保证诊断标准的同质性。
例良性胸腔积液(良性组)中男78例，女37例；年龄(52±21)岁(范围：17～93岁)；包括结核例，结节病1例，慢性胸膜炎2例，脓胸1例。例恶性胸腔积液中男89例，女82例；年龄(62±12)岁(范围：23～86岁)；包括腺癌例(来源于肺例，卵巢2例，肠道1例，乳腺2例，胰腺4例，胆囊1例，来源不清5例)，鳞癌6例(来源于肺5例，胸腺1例)，腺鳞癌2例(来源于肺)，小细胞癌7例(来源于肺)，低分化癌6例(来源于肺4例，来源不清2例)，间皮瘤17例，淋巴瘤6例，乳腺癌3例，恶性黑色素瘤1例，卵巢癌1例，血管肉瘤1例；将恶性胸腔积液进一步分为2组：腺癌组例，其中男58例，女63例；年龄(63±12)岁(范围：23～86岁)；非腺癌组50例，其中男31例，女19例；年龄(60±12)岁(范围：30～82岁)。
02方法
1．内科胸腔镜检查：
方法参考文献[2]，患者通常取健侧卧位，切口选择在腋前线或腋中线第4～8肋间，常有6～7肋间，局部麻醉后，于穿刺点行1cm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管(Trocar)，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围的胸膜变化。首先洗净胸腔积液，然后对可疑病变进行活检，一般取7～8块。术后拔出穿刺套管，放置胸腔闭式引流管并接闭式引流瓶，利于胸腔内的气体和液体排出。
2．诊断标准[3]：
(1)良性胸腔积液：①结核性胸膜炎：胸膜病理见结核性肉芽肿和(或)干酪样坏死和(或)胸膜组织中找到抗酸杆菌；②结节病：胸膜病理见不伴干酪样坏死的上皮样肉芽肿，同时结合临床及影像学特点；③慢性胸膜炎：胸膜病理见胸膜纤维性增厚伴淋巴细胞、浆细胞浸润；④脓胸：胸膜病理见纤维性增生，大量淋巴、浆细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，并见大量炎性渗出物，同时结合胸腔积液的细胞计数及分类。(2)恶性胸腔积液：胸膜病理见恶性细胞浸润，结合免疫组化及影像学或纤维支气管镜确定细胞类型及来源。
3．CEA测定方法：
所有病例均在第1次常规胸腔穿刺或内科胸腔镜检查时收集胸腔积液，并同时抽取静脉血，将胸腔积液及血5ml，r/min离心5min(离心半径：16cm)，取上清液。采用美国雅培公司ARCHITECTiSR型分析仪应用电化学发光免疫分析法测定CEA水平。
4．分析方法：
对患者血清和胸腔积液CEA水平进行分析，应用受试者工作曲线(ROC曲线)确定恶性胸腔积液患者以及腺癌所致恶性胸腔积液患者血清和胸腔积液CEA水平的最佳临界值。
03统计学
方法
采用SPSS19.0统计软件，正态分布的计量数据以`x±s表示；非正态分布者以M(Q1，Q3)表示，经对数正态转换后3组间差别应用单因素方差分析，组间两两比较经Bonferron校正。以P0.05为差异有统计学意义。采用MedCalc14.8.1统计学软件，应用受试者工作特征(ROC)曲线评估血清及胸腔积液CEA水平对恶性胸腔积液及腺癌所致的恶性胸腔积液的诊断价值并确定最佳临界值。
结果1．血清CEA水平：
3组血清CEA水平差异有统计学意义；腺癌组均显著高于非腺癌组及良性组(均P0.)，而非腺癌组与良性组差异无统计学意义(P＝0.)(表1)。
2．胸腔积液CEA水平：
3组胸腔积液CEA水平差异有统计学意义；腺癌组均显著高于非腺癌组及良性组(均P0.)，非腺癌组显著高于良性组(P0.05)(表1)。
3．血清和胸腔积液CEA水平对恶性胸腔积液的诊断价值：
血清CEA水平的ROC曲线下面积为0.，胸腔积液CEA的ROC曲线下面积是0.，(图1)(Z＝3.，P0.05)。
图1血清和胸腔积液癌胚抗原(CEA)水平诊断恶性胸腔积液的受试者工作特征曲线
4．血清和胸腔积液CEA水平对腺癌所致恶性胸腔积液的诊断价值：
血清CEA水平的ROC曲线下面积为0.，胸腔积液CEA水平的ROC曲线下面积是0.(Z＝3.，P0.)(图2)。
图2血清和胸腔积液癌胚抗原(CEA)水平诊断腺癌所致恶性胸腔积液的受试者工作特征曲线
5．血清和胸腔积液CEA水平诊断恶性胸腔积液的最佳临界值：
血清和胸腔积液CEA水平临界值分别取3.10μg/L和5.83μg/L可获得诊断恶性胸腔积液的最佳敏感度和特异度，在敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值方面，胸腔积液CEA水平均高于血清CEA水平(表2)。
6．血清和胸腔积液CEA水平诊断腺癌所致恶性胸腔积液的最佳临界值：
血清和胸腔积液CEA水平临界值分别取3.54μg/L和7.30μg/L可获得诊断腺癌所致恶性胸腔积液的最佳敏感度和特异度，胸腔积液CEA水平的敏感度及阴性预测值均明显高于血清CEA水平，而特异度及阳性预测值两者类似(表3)。
讨论胸腔积液CEA水平对恶性胸腔积液有重要的诊断价值[4]。然而，多数相关研究中恶性胸腔积液的研究对象是通过胸腔积液细胞学诊断，而本研究的研究对象均通过内科胸腔镜胸膜活检确诊。
恶性胸腔积液病因包括肺癌(尤其是肺腺癌)[5]、乳腺癌、淋巴瘤、间皮瘤、卵巢癌、胃肠道肿瘤，5%～10%的恶性胸腔积液找不到原发肿瘤[6]。肺癌和乳腺癌在恶性胸腔积液中占50%～65%[7]。本组腺癌致恶性胸腔积液占70.8%。
既往相关研究多数是分为两组：良性组及恶性组，研究已证实血清及胸腔积液CEA水平恶性胸腔积液组均高于良性组[8]。而本研究将恶性胸腔积液进一步分为腺癌组和非腺癌组，是基于在临床上CEA常被作为腺癌的标志物，同时腺癌所致恶性胸腔积液占绝大对数。本研究发现血清CEA可以鉴别恶性胸腔积液中腺癌所致的胸腔积液，而胸腔积液CEA不仅能鉴别胸腔积液的良恶性，而且还能在恶性胸腔积液中鉴别腺癌与非腺癌。
本研究应用ROC曲线评价血清和胸腔积液CEA水平对恶性胸腔积液的诊断价值。两者的ROC曲线下面积均与既往的研究结果类似[8,9,10]。此外，本研究还应用ROC曲线对血清及胸腔积液CEA水平诊断恶性胸腔积液的准确性进行了综合比较，发现：胸腔积液CEA水平对恶性胸腔积液的诊断价值优于血清CEA水平，这也与既往的研究结果一致[8]。通常认为血清CEA水平的正常参考值为0～5μg/L，其最佳临界值选择5μg/L，主要是基于对肠道肿瘤及肺癌的相关研究得到的，国内关于血清CEA水平诊断恶性胸腔积液并无相关前瞻性研究，具体最佳临界值尚不清楚。本研究虽然是回顾性研究，但是以金标准"组织病理学结果"作为分组依据，得出的血清CEA水平诊断恶性胸腔积液的最佳临界值为3.10μg/L。本研究中胸腔积液CEA水平的最佳临界值为5.83μg/L，与既往的研究结果一致[1]。另外，本研究发现血清和胸腔积液CEA水平在腺癌组明显高于非腺癌组，因此，也应用ROC曲线评价了血清和胸腔积液CEA水平对腺癌所致恶性胸腔积液的诊断价值。胸腔积液CEA水平对腺癌所致恶性胸腔积液的诊断价值更高，其最佳临界值为7.30μg/L，灵敏度高达91.7%，特异度稍差(72.0%)。血清和胸腔积液CEA水平无论在诊断恶性胸腔积液，还是腺癌导致的恶性胸腔积液均有很高的阳性预测值，但阴性预测值偏低。
作为回顾性分析，本研究在病例入选过程中因资料不全，剔除了一些病例，可能会造成偏差。
综上所述，血清和胸腔积液CEA水平对恶性胸腔积液均具有重要的诊断价值，尤其对腺癌所致的恶性胸腔积液，胸腔积液CEA水平的诊断价值优于血清CEA水平。
（参考文献略）
尉艳霞等赞赏