恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是恶性肿瘤（通常为乳腺癌或肺癌）的常见并发症之一，胸腔内积液迅速增多，可导致严重呼吸困难，通过胸腔引流可缓解。
随着全球癌症发病率的不断上升，及越来越多更有效、更容易耐受和系统治疗方法的诞生，MPE的负担加重。与此同时，高质量有权威的MPE随机试验数量也在增长，为一些现有治疗方法提供了有力的证据支持。因而，专业的胸膜疾病医疗服务，以及包括留置胸腔导管（IPC）和局部麻醉胸腔镜等在内的更多管理策略开始普及。随着恶性胸腔积液备选治疗方案的增多，传统收治入院进行胸腔引流和胸膜固定术的模式已逐渐过时，而日间管理模式或将成为主流趋势。
炎症对于MPE患者的影响可谓非同小可，可增加并发症发病率和死亡率。系统性炎症的标志物（如嗜中性粒细胞与淋巴细胞比率）和局限性胸膜炎的标志物（如胸腔积液乳酸脱氢酶）与预后差相关。鉴于这些发现，未来还需要更精确的预后方法辅助临床医师和患者选择适合的治疗方案。现有的几种预后量表，对于与胸膜间皮瘤相关的MPE患者，虽然计算起来比较复杂，但有助于预测个体存活率。
由国际学者专家共同协作开发制定的LENT预后评分系统，包括系统性和局限性炎症的标志物、东部肿瘤协作组（ECOG）功能评分和肿瘤类型，可更加精准地预测各细胞类型恶性积液患者的存活率。得分最高的患者，治疗的目标可以是控制症状和临终关怀，而不是尝试进行胸膜固定术。要实现临床常规使用LENT评分系统，还需要更多研究验证其有效性，并进行影响分析，不管怎样，在MPE患者的早期评估中，该评分系统有可能为临床医师提供更多信息，并可以辅助选择适合接受临床研究的患者。
局限性胸膜炎症是胸膜固定术实施成功的关键，粘连和纤维化的形成使得胸膜腔消失，然而，胸膜炎症也可以增加胸腔内注入硬化剂后疼痛、发热等不良反应的发生率。即使是在大型随机试验中，胸膜固定术的成功率依然低于80%，因而，还需要探寻更有效的治疗方法和方式。有学者发现利用宿主免疫应答或可诱导胸膜炎症，随之进行了各种胸腔内注入细菌的研究，包括短小棒状杆菌、脂磷壁酸-T和化脓性链球菌（OK-），也取得了一定成就。
近年来，IPC越来越受欢迎，对于MPE患者而言，IPC是一种有效且成本不高的管理策略，适用于长期门诊患者。有研究显示，呼吸困难和生活质量相似的条件下，与住院接受滑石粉胸膜固定术的患者相比，接受IPC的患者住院时间显著缩短。另外，采用IPC可允许非住院患者长期通过导管局部给药。在肺完全再扩张患者中，通过IPC注入硬化剂是一个不错的提议，因为可以同时受益于2种技术。该方法的有效性研究结果非常值得期待。
MPE患者胸水引流后肺无法完全再扩张（即肺萎陷）的发生率为10%~20%，胸膜肿瘤严重或包裹性胸腔积液严重的患者可能处于高危状态，此类情况下，IPC也有一定作用。壁胸膜消失和脏胸膜增厚，大大降低了胸膜固定术的成功率，而且很有可能产生的积液充满胸膜层间隙，导致吸气时疼痛，引流后快速复发呼吸困难，长期治疗方案的选择受限。
有一个常见误区，认为积极的胸水引流对于肺萎陷患者没有价值。但是，胸水引流可降低对周围组织的压力，有利于膈肌运动，从而改善呼吸力学，缓解呼吸困难的症状。在临床实践中往往不能识别肺萎陷。当患者胸水引流时出现明显症状（胸部不舒服和疼痛），或吸气后胸部X线摄影检查示液气胸时，才疑似为肺萎陷。另外，可采用胸膜测压法，吸气时测量胸腔内压力，鉴别肺萎陷和残余脏层胸膜的弹性，虽然测压法在临床中常规使用的作用仍存在争议。早期进行M超声检查检测肺萎陷也有一定的应用前景。
理论上早期鉴别和管理恶性胸腔积液有助于限制肺萎陷的形成，通过促进肺再扩张、保持脏胸膜弹性、将反复有创操作引起小腔室形成的可能性最小化。故急需更多研究验证这一理论、并检查各种肺萎陷鉴别技术和治疗方法的有效性。
总体而言，积极治疗MPE获益颇多，包括简化患者就诊流程，避免复发和长时间住院。对MPE患者的早期观察数据显示，经胸腔镜喷洒滑石粉联合IPC可能是一种有效的治疗方法，目前尚需更多随机研究数据验证。再进一步推测，对于疑似MPE的患者，胸腔镜检查联合喷洒滑石粉，或插入IPC，或两者联合，可能成为未来MPE诊断和管理的一站式解决方案。
随着MPE备选治疗方法的增多，未来临床试验须使用的转归测量工具的合理性也需要仔细斟酌，如呼吸困难量表、生活质量量表和患者满意度，合理的转归测量工具是确保研究结论中各种管理策略的相对有效性的基础。
有关MPE管理的尚未解决的两大问题
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