翻译：阮志强苏俊编辑：未亚平
摘要目的：床旁超声（Point-of-careultrasound，POCUS）已经成为外科ICU日常监护的重要组成部分。在过去的二十年里，新的技术层出不穷，其中许多已经对ICU医师产生很大帮助，另一些也在不断累积临床证据。而如果缺乏勤勉和恰当的训练，并将超声检查结果纳入整体临床思路中，这项技术很可能被严重滥用。本综述旨在讨论POCUS在外科ICU中的应用，同时也强调潜在的风险和常见的误区。最新进展：POCUS是指导血管穿刺操作以及诊治呼吸衰竭、休克和不稳定的腹部钝性伤的关键技术。有越来越多的证据支持超声可以快速评估全身许多其他疾病以及指导教学。使用先进的超声技术应该接受过相应水平的培训以及有相关经验。总结：重症超声的应用已成为ICU患者病情评估的重要组成部分。随着临床证据积累，超声技术的适应证不断扩大。因此，临床医师不仅要确保他们能准确获得和解释POCUS图像，且要有效地将该技能融入床边监护整体中。关键词：床旁超声，重症医学，重症超声，即时超声，复苏
本文要点1、POCUS在ICU中对于评估休克、呼吸衰竭、不稳定性腹部钝性伤和指导中心静脉穿刺方面是必不可少的。2、床边心超是ICU查体和监护设备的扩展，但是不能替代会诊水平的超声心动图。3、POCUS应在接受过相应水平的培训以及具备相关经验下使用。4、口袋超声设备替代标准的便携式超声设备方面还需要进一步研究。5、临床医师在任何时候都要牢记自己的角色，使用POCUS是来帮助他们做出临床决策，而不是以牺牲有效复苏为代价执着于生成理想图像。
非心脏胸部超声
非心脏性胸部POCUS在ICU中对各种肺部疾病的急性诊断和治疗以及心肺功能衰竭的评估具有重要的价值，这也是全世界ICU培训项目中的一项重要技能。
气胸
气胸通常在胸片或CT上得以诊断，然而，在危重患者中，这些成像方式往往受到疾病的限制，可能受限于患者体位，或受限于患者疾病、预约检查时间等等因素导致成像时间延迟。对于需要脊柱固定的患者来说，大部分能在CT上能诊断的气胸却难以通过仰卧位胸片明确，但可以用超声来观察到。气胸的超声诊断依赖于脏层胸膜和壁层胸膜界面的可视化，在正常的肺中，这个接触面可以看到“肺滑行征”和“彗尾征”（图4）
即使是少量的空气将这两个表面分开，这种正常的生理滑动信号也会消失（图5）
在一个大型荟萃分析中，通过POCUS检查寻找这些体征的灵敏度为91%（仰卧位或半卧位时50%），特异性98%（胸片特异性为99%）。在外伤患者中，肺部POCUS检测气胸的准确性与此相似。肺部扫查也通常被列入E-FAST的考试中。在气胸的POCUS评估中也会产生很多潜在的错误。患者因素，诸如水肿、肥胖、肌肉发达、呼吸窘迫引起的运动可能降低成像质量影响诊断；皮下气肿、肺挫伤、胸膜腔分隔也可能被误诊为气胸。肺部超声的潜在误区就是把肺滑行征的缺乏等同于气胸，而肺滑行征可能与胸膜粘连、大的肺大泡、甚至呼吸暂停一起消失。最特异性的诊断征象是“肺点”（图6）
然而，“肺点”只会出现在轻中度气胸中。在严重气肿，壁层和脏层胸膜之间不会有间断的接触面，这仍然是一个“超声怀疑，但需要临床确诊”的一个诊断。需要注意的是几乎所有的POCUS诊断都是基于动态成像和临床思维的结合以寻找“真相”的过程，对于肺部超声来说尤为如此，因为滑动和无滑动的静止图像可能非常相似（如图4和图5）。有一项技术称为时间-动作扫描或M模式扫描，它能将多幅图像压缩成一幅，对于生理数据存档很实用（图7）。
胸腔积液/血胸
超声用于诊断胸腔积液的原因与诊断气胸一致，均为评估位置和稳定性。一项关于创伤患者的meta分析发现，在诊断血胸上超声远优于便携式胸部X线。超声可根据图像来帮助鉴别积液，并在指导穿刺引流的过程中减少并发症。
呼吸窘迫
床边紧急肺部超声(BLUE)用于诊断急性呼吸衰竭已经成为现代ICU重症监护中的重要组成部分。标准临床评估结合胸部X线通常难以明确导致ARDS的原因，BLUE方案同时对呼吸和循环系统进行评估，将患者分为不同的类别，在一些研究中可提供高达90%的诊断准确率。
休克
肺部超声联合CCE已被用于未分类休克的诊断评估和治疗，使用经肺超液体管理流程（FALLS）。首先，检查心脏填塞和右心室压力，接下来，检查肺部是否有气胸和肺水肿，如果这些都是阴性的，可诊断性补液排除低血容量性休克直到“B线”出现提示肺水肿。FALLS流程采用Weil和Shubin分类系统，直观易懂，但还没有得到足够数据的支持。
腹部超声
作为FAST检查的一部分，腹部POCUS在创伤患者中的作用已得到充分证实。除创伤外，它还可识别特定器官内的疾病以及腹腔积液。
创伤的超声聚焦评估
床边超声在创伤中的应用已经有几十年历史，最初的FAST检查是在年提出的，FAST检查使用四种标准视图（剑突下、肝周、脾周和盆腔）来评估心包积液和腹腔积液。FAST检查的优点在于减少手术时间、住院时间、CT扫描率、并发症和医疗费用。在低血压的钝性腹部创伤患者中，FAST检查对发现腹腔积液的特异性接近%，可决定是否紧急开腹手术。FAST检查快速、重复性好，但对于穿透性腹部创伤和稳定性的腹部钝性伤敏感性不够。在生命体征稳定的患者中，FAST检查通常不会改变治疗方案，因为大多数患者仍需要腹部CT扫描来确定损伤程度。基于这个原因，一些学者建议除了教学目的之外，对这类患者应省略FAST检查。通常，FAST检查是在急诊进行的，然而，作为一个重要的评估工具，当患者转移到ICU后或病情有变化，也可以重新进行评估。FAST检查的一个潜在陷阱是，如果在液体复苏早期进行检查，可能无法发现轻微的内出血（图8）。
随着时间的推移，症状会变得越来越明显。因此，一旦血液有时间累积，在最初检查阴性的患者中重复进行FAST可能产生阳性结果。目前我们还不知道具体数据，但随着大剂量晶体液复苏在临床上的摒弃，限制性液体复苏概念逐渐推广，过于早期积极的FAST检查可能造成更多的安全隐患。如果没有观察到重要的体征细节而得出没有积液结论，那么检查就是不确定的，可能出现假“阴性”，这通常是因为患者因素，如肥胖、皮下气肿。
无外伤的腹部超声
创伤患者群体之外的腹腔POCUS已被用于准确评估腹主动脉瘤和诊断动脉瘤破裂。床边超声也可用来量化腹水并指导穿刺。超声引导穿刺术可在一定程度上避免腹腔间隔室综合征患者开腹手术治疗。应该注意的是不要把胃误认为是腹腔内的游离液。虽然盲穿的并发症发生率也不高，但超声引导穿刺成功率更高，提高了效率。
急性肾衰竭
ICU患者时常有肾衰竭发生，虽然肾后性因素很罕见，但它需要被排除，因为它是最容易治疗的。POCUS已被用于这一筛查，并能准确诊断肾盂积水、肾结石和膀胱充盈。POCUS还被用于导尿管插入困难的患者引导导尿管放置，并可确认导尿管在膀胱中的位置。POCUS在ICU中用于肾脏超声的证据还在不断增加，但对囊肿和肿瘤在床边影像表现不佳，这类患者应该寻求会诊水平的超声检查以确认POCUS的发现。
胆囊炎
在急诊医学文献中，急性胆囊炎可以用POCUS进行准确的检测，这些患者有明确主诉，能配合检查，与ICU患者有很大不同。胆囊炎的征象，如胆囊壁增厚和胆囊扩展是非特异性的，而且非结石性胆囊炎在ICU中比在急诊更加常见，尽管重症患者可以使用POCUS检查胆囊炎的表现，他们应该被传统超声成像确诊。
新兴用法
除了上述超声在ICU中的常见用法外，在合适的临床环境中还有大量潜在的实用价值的研究用途。下面总结了一些可展望的前景。
神经重症监护
通过经颅多普勒或神经鞘直径测量，超声已可用来诊断和检测颅内出血/颅高压。但目前对于正常值和异常值相关文献仍缺乏一致性，临床使用受限，所以侵入性监测还是临床首选。
肌肉骨骼监测
POCUS可以通过连续测量股四头肌的肌肉大小来评估患者的营养状况，监测有无消耗、营养不良。超声还可引导腰椎穿刺检查，切开排脓，关节腔穿刺，甚至区域阻滞麻醉。它也可以用来诊断骨折和帮助指导复位（图9）。
口袋超声设备
最近，超便携微型超声设备已经出现，这些口袋大小的装置具有更低的探测频率和更小的屏幕，目前还不确定他们能否与标准尺寸超声设备达到同样的水平，但初步结果是有希望的。
远程视频超声：越来越多的经验表明，如果需要在操作环境中使用POCUS，经验不足的使用者可以在成像专家的远程指导下使用超声，帮助进行准确的诊断，将POCUS扩展到偏远、医疗服务不足和危险的地区。这种模式的全部效用还有待充分探索。
培训要求
必须对ICU人员进行适当的培训，使其具备必要的技能以胜任POCUS。随着超声被广泛应用于医学教育的各个层面，它可能会提高ICU人员开始学习基础POCUS的标准。目前有各种各样的培训课程，学员可以根据自己的需要培训这些技能，然而，获得被承认的认证要求因不同辖区而异，且在大多数辖区，在最初获得证书之后，衡量是否维持相应的能力水平并无考核。超声培训是一个活跃的研究领域，对于高级POCUS技术，正如“高级”本身的字面含义，培训要求更加多变，如果一名超声医师选择使用超出基本技能的超声技术，他们应具备相应的专业技术水平。与POCUS不同的是，当需要正式的超声检查时，通常是通过图像存档和通信系统（PACS）记录在医疗设备中，POCUS不具备这样的功能，一种可能的解决方案是促进或要求将POCUS图像上传到PACS服务器，类似于放射科人员获得图像。如果床边图像收集的足够的话，可允许后期对这些图像进行复查，从而避免不必要的重复检查。另外，如果床边图像很差，也可以为床边临床医生提供提升操作质量和形成反馈的机会。
总结
在过去的十年里，超声在外科ICU中的应用已经扩展到方方面面，它已经成为现代ICU培训的核心组成部分，每天用于各种诊断和治疗中。对超声应用有扎实的理论基础是不可或缺的，因为如果没有得到适当的训练，它很容易被滥用。随着口袋大小的设备出现和它们爆发式的被临床应用，也许在不久的将来，重症监护室医师会在他们的腰上携带一个超声设备，就像今天的听诊器一样。
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