保医院内三科王金茹
患者基本情况患者武XX，女性，66岁
主诉：间断性胸闷、后背疼痛4年，加重伴发热2天，于-12-:33入院。
7天前患者受凉感冒出现咽痛，无咳嗽、咳痰，食欲减退，就诊于当地诊所，先后予口服、肌注药物及输液治疗（具体药物及剂量不详），症状未见缓解。2天前患者出现发热，体温40℃，于口服退热药物治疗，体温逐渐下降，期间突发意识不清一次，持续约30分钟后缓解。今日患者再次出现发热，体温不详，伴有后背疼痛，伴喘憋，伴周身不适，1小时前就诊于当地诊所，患者突发晕厥，呼之不应，伴有大汗，无大小便失禁，无肢体抽搐等，为进一步诊治急呼我院，1小时后患者恢复意识，急诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入院。
T36.7℃P次/分R26次/分BP94/52mmHg
检查及诊断心电图：房颤律，III、aVF导联Q波，广泛T波低平；
胸部+腹部CT平扫：两肺间质性改变，双侧胸腔积液，左侧胸膜钙化，脂肪肝、胆囊炎；
血常规：WBC3×/L，PLT60×/L，N55.7%，L%43.7%；
尿常规：蛋白质2+，隐血2+；
血糖：7.26mmol/L；
肾功能：Crumol/L，UAumol/L；
电解质：K+2.56mmol/L，Na+.8mmol/L，
Cl-95.5mmol/L，P3+0.58mmol/L，Fe2+4.8umol/L；
心肌酶：AST60.6U/L，LDHU/L，HBDH.2U/L；
肌钙蛋白0.05ng/ml；
凝血四项：PT17.9S，PTR1.49，INR1.61；
血气分析：pH7.PCO.6mmHgPOmmHg
BE-10mmol/LsO%HCO3-13.6mmol/L；
D-二聚体：20ug/ml；NT-proBNP：pg/ml。初步诊断：
1.急性冠脉综合症
不稳定型心绞痛
心律失常
阵发性房颤
2.休克
3.电解质紊乱
低钾血症
低钠低氯血症
4.I型呼吸衰竭
治疗重症监护、面罩吸氧
拜阿司匹灵mg、硫酸氢氯比格雷mg抗血小板聚集阿托伐他汀钙片20mg调脂稳斑
硝酸异山梨酯片10mgq8h、硝酸甘油持续泵入扩冠
酒石酸美托洛尔25mgbid减慢心率减低心肌氧耗
低分子肝素钠iuq12h抗凝
马来酸桂哌齐特、肌胺肽苷静点改善微循环营养心肌
喜炎平清热解毒
多巴胺升压、补液、补钾、补氯化钠、赖氨匹林退热
4H复查及治疗心电图：窦性心动过速，SIQIIITIII
血常规：WBC5.3×/L，PLT60×/L，N93.4%，L%5.7%；
凝血四项：PT18S，PTR1.5，
INR1.63，APTT39.4S，Fbg4.26；
D-二聚体：20ug/ml；
心肌酶：AST68.3U/L，LDHU/L，
CKU/L，HBDHU/L；
NT-proBNP：pg/ml；
亚胺培南西司他汀1.0q8h抗感染
14小时入量ml，出量ml，患者休克不能纠正，无胸痛、后背痛，喘憋未见减轻。
再次复查心电图无ST-T改变；
血常规：WBC10.6×/L，PLT47.2×/L，
N96.41%，L%2.62%；
凝血四项：PT18.9S，PTR1.58，INR1.73，APTT50S，Fbg4.01g/L；
血糖：5.05mmol/L；
肾功能：Cr.8umol/L，UAumol/L；
电解质：K+3.66mmol/L，Na+.4mmol/L，
Cl-99.7mmol/L，P3+1.01mmol/L，Fe2+3.2umol/L；
NT-proBNP：pg/ml；
血气分析：pH7.PCO.6mmHgPOmmHg
BE－10mmol/LsO%HCO3-15.9mmol/L。
修改诊断及治疗1.急性肺栓塞I型呼吸衰竭
2.冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛心力衰竭心律失常阵发性房颤
3.肺部感染
4.电解质紊乱低钾血症低钠低氯血症
5.血小板减少症
6.肾功能不全
治疗：
溶栓：注射用重组人尿激酶原50mg静点2小时，
监测APTT及PLT
抗凝：序贯肝素维持48小时后低分子肝素钙皮下注射5天
对症：保肝、抑酸护胃、降肌酐、补充血小板等
心电图：窦性心动过速QIIITIIIT波低平
复查D-二聚体：3.55ug/ml
出院情况患者无喘憋，无胸痛、后背痛，无腹胀。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：BP/90mmHg，神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，示齿口角居中，伸舌居中，口唇无紫绀，右侧颈部肩部可见16cm×13cm斑片状紫斑，较前减轻，无压痛，左上肢1cm×2cm斑片状紫斑，较前减轻，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，偶可闻及早搏，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。
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