临床思维题目
科室：___________姓名：_________得分：_________
一、
简答题（每题1分，共分）
1、女性，30岁。主诉：发热2周，发现右颈部包块1周而就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、上呼吸道感染等。
（2）发热的起病方式、程度、热型。
（3）颈部包块的数量、大小、表面皮肤情况、硬度、活动度，有无疼痛。
（4）伴随症状：有无寒战，有无乏力、盗汗，有无咽痛、牙痛，有无咳嗽、腹痛、腹泻，有无皮疹，有无心悸。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、血沉、胸部X线片、颈部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、结缔组织病、糖尿病、肿瘤病史。有无输血、手术史。有无不洁性生活史。毒物接触史。职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
颈淋巴结结核。
2、男性，59岁。反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促2年，加重伴发热3天。 患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量5～10ml/日，以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3～4次，每次发作持续时间3～4周。2年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽，咳黄黏痰，伴活动后明显气促。发热（自测体温38.2℃）、心悸。无盗汗、咯血，无双下肢水肿。自服“感冒通、消炎片”疗效不佳。精神、饮食一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年，30支/天。 查体：T38.3℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神志清楚，喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表淋巴结未触及。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，双肺底部少量细湿啰音。心界缩小，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC10.5×/L，N0.88，L0.12，Hbg/L，PLT×/L。胸部X线片：双侧肋间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗，心影缩小。心电图示：窦性心律。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.慢性支气管炎急性加重期。
2.阻塞性肺气肿。
诊断依据：
1.病史
（1）老年，吸烟史，30支/日，28年；慢性病程。
（2）反复咳嗽、咳痰，多因受凉诱发，冬天和季节交替时容易发作，每年累计发作时间多在3个月以上，活动后气促。发热3天。
2.体格检查：肺气肿体征（桶状胸，双肺叩呈过清音）；双肺底部少量细湿啰音，心界缩小，心率快。
3.辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（WBC
10.5×/L，N
0.88）。胸部X线片：慢性支气管炎、肺气肿表现。
鉴别诊断：
1.支气管哮喘。
2.支气管扩张症。
3.肺结核。
进一步检查：
1.肺功能（支气管舒张试验）。
2.胸部高分辨率CT。
3.超声心动图。
4.血气分析。
治疗原则：
1.一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
2.对症治疗：祛痰、止咳、氧疗。
3.控制感染：使用广谱抗感染药物或联合使用。
4.畅通呼吸道：联合使用支气管舒张药。
3、男性，40岁。主诉：间断上腹部隐痛伴呕吐3年，加重1周入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问。
（1）发病诱因：有无季节变化、情绪因素、饮食不规律，有无服用非甾体抗炎药（NSAID）药物等。
（2）腹痛的特点：腹痛的具体部位、性质、规律性，是否放射，与进食的关系，加重和缓解的因素等。
（3）呕吐的情况：呕吐物的量及内容物性质，有无咖啡色样物，呕吐与进食的关系，是否为喷射性。
（4）伴随症状：有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑粪。
（5）饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规及隐血、腹部X线平片、腹部B超、胃镜等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
消化性溃疡。
4、男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。 患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服“感冒药”体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。医院化验示：WBC16.4×/L，N0.87，Hbg/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。 既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。 查体：T38.8℃，P92次/分，R23次/分，BP/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（-）。 辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.右上叶肺炎
2.炎性胸腔积液
诊断依据：
1.右上叶肺炎
（1）急性起病，表现为高热（39.4℃、38.8℃）、寒战，咳嗽及脓痰。
（2）查体示右上肺实变体征。
（3）血白细胞（WBC）及中性粒细胞比例升高（WBC16.4×/L，N0.87）。
（4）胸部X线片示右上肺实变影。
2.炎性胸腔积液
（1）肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。
（2）查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
鉴别诊断：
1.不同病原所致肺炎。
2.肺结核。
3.肺脓肿（脓胸）。
4.肺血栓栓塞症。
进一步检查：
1.痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。
3.血气分析。
4.肝肾功能、电解质。
5.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息、吸氧。
2.对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。
3.控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
4.根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
5.必要时行无创通气。
5、女性，26岁。主诉：已婚。发热伴尿痛3天就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无外阴卫生状况差、不洁性交、劳累等。
（2）发热程度、热型，有无寒战。
（3）尿痛的性质（刺痛、烧灼感）及部位（耻骨联合上区、会阴部或尿道内），有无尿频、尿急和排尿困难。有无下腹痛、腰痛。
（4）尿的颜色，有无血尿、脓尿。
（5）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：尿常规、血常规等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病或服用免疫抑制药病史及妇科病史。有无尿路手术、外伤史。月经和婚育史。
问诊技巧：
1.条理性强能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性尿路感染。
6、男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。 4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。医院就诊，化验示：WBC16.4×/L，N0.88，Hbg/L。胸部X线片示“右下肺炎”，给予静脉滴注“头孢素”治疗3天，体温明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。 既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。 查体：T38.8℃，P次/分，BP/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。 辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）pH7.54，PaCOmmHg，PaOmmHg，氧和指数＜mmHg，HCO3-22mmol/L。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.右下肺炎（重症）。
2.型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。
诊断依据：
1.右下肺炎
（1）老年男性。
（2）急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。
（3）查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
（4）WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒
（1）肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
（2）血气分析示：PaO2显著下降（氧和指数＜mmHg），失代偿性呼吸性碱中毒（pH7.54）。
鉴别诊断：
1.不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等）。
2.肺脓肿。
3.阻塞性肺炎（肺癌）。
4.其他非感染性肺病。
进一步检查：
1.痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.血细菌培养+药敏。
3.肝、肾功能、电解质。
4.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息、面罩吸氧。
2.对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。
3.抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4.必要时行无创通气或机械通气治疗。
7、女性，30岁。主诉：发热伴咽痛2天急诊就诊
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）起病诱因及时间：是否受凉、淋雨、过度劳累等。起病缓、急。
（2）发热程度、热型及特点，加重及缓解因素。
（3）咽痛部位、程度、加重及减轻因素（与吞咽有无关系）。
（4）伴随症状：有无头痛、寒战、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、喷嚏，有无心悸、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。
（5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作。有无肺结核、支气管哮喘等病史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性上呼吸道感染。
8、 男性，21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。 患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽，1天前出现畏寒、发热（体温未测），咳铁锈色脓痰，四肢酸软无力，左上胸针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时明显，无放射。服用“感冒药”后自觉畏寒、发热症状有减轻，但其余症状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差，大小便正常。 既往史：体健，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。 查体：T39.5℃，P次/分，R28次/分，BP/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。左上胸部触觉语音增强，左上肺叩诊呈浊音，其余肺部呈清音，肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC13.0×/L，N0.92，Hbg/L，PLT×/L；心电图示：窦性心律，心率次/分。胸部X线片及CT：左上肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征）。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：左上肺炎（肺炎球菌肺炎）。
诊断依据：
1.青年男性，受凉后急性发病。
2.临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，畏寒、发热，胸痛，四肢酸软无力，食欲差。
3.体格检查：T39.5℃，P次/分，左上肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音），细湿啰音。
4.辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高（WBC13.0×/L，N0.92）。胸部X线片及CT：左上肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征）。
鉴别诊断：
1.其他病原所致肺炎。
2.肺结核。
3.急性肺脓肿。
4.支气管肺癌并阻塞性肺炎。
进一步检查：
1.血培养、病原血清学检查。
2.痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。
3.纤维支气管镜检查。
4.肝、肾功能、电解质、心肌酶谱，必要时血气分析。
治疗原则：
1.一般治疗：合理膳食、营养支持，卧床休息，生活指导。
2.对症治疗：退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗（必要时）。
3.控制感染：合理应用抗生素，首选青霉素G。
9、男性、32岁，主诉：反复咯血3年，加重2天，就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：是否受凉感冒、过度劳累，有无吸入有害、刺激性气体等。
（2）咯血前症状：有无咽痒、胸闷、咳嗽，有无恶心、呕吐。咯血的方式：咯出还是呕出。
（3）咯血性状，是否混有痰液，咯血量。
（4）伴随症状：有无寒战、发热，有无胸闷、脓痰、呛咳，有无心悸、出汗、晕厥、呼吸困难，有无皮肤、巩膜黄染，皮肤、黏膜有无出血点，有无双下肢水肿，有无黑粪。
（5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片（或CT）、心电图、超声心动图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.有无慢性肺部疾病史，有无心血管疾病、出血性疾病、慢性肝肾疾病病史。幼年有无麻疹、支气管肺炎病史。有无烟酒嗜好。职业。
3.家族中有无类似疾病患者。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
支气管扩张。
10、 男性，64岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。 患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发，每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降，活动耐力不如以前，且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年，平均20支/日，已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体：T36.7℃，P92次/分，R21次/分，BP/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规WBC8.1×/L，N0.85，Hbg/L，PLT×/L。血气分析pH7.33，PaCOmmHg，HCO3-28mmol/L。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期。
2.Ⅱ型呼吸衰竭。
3.失代偿性呼吸性酸中毒。
诊断依据：
1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史（30年，平均20支/日）。
2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。
3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干、湿性啰音。
4.辅助检查：血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析pH降低（pH7.33），低氧血症和CO2潴留并存。
鉴别诊断：
1.支气管哮喘。
2.心力衰竭。
3.支气管扩张。
4.支气管肺癌。
进一步检查：
1.胸部X线片（正侧位）。
2.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
3.肝、肾功能、电解质。
4.心电图、超声心动图。
5.复查血气分析、肺功能检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。
2.控制感染：联合使用抗生素。
3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。
5.积极治疗并发症。
6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
7.健康教育。
11、男性，19岁。主诉：反复喘息、胸闷14年，加重2天就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：有无接触过致敏原，有无受凉、淋雨、过度劳累、运动、服用药物等。
（2）发作情况：起病缓、急。有无季节性。
（3）呼吸困难的程度、持续时间，有无夜间发作，加重及缓解因素（活动、体位、药物）。胸闷与喘息的关系。
（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热，有无心悸、大汗、意识障碍。
（5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片、肺功能、心电图、血气分析等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无过敏性疾病史，有无循环、血液系统疾病史。有无烟酒嗜好。工作性质及环境。
3.有无过敏性疾病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
支气管哮喘急性发作期。
12、 男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊。 患者15年前始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经“止咳祛痰药”治疗可好转。近3～4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经“抗炎、平喘”治疗后好转。出院后继续口服“茶碱、祛痰药”症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用“抗炎、平喘药”效果欠佳。1天来尿少。 既往史：吸烟25年，每日约20支，已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。 查体：T36.7℃，P86次/分，R23次/分，BP/80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及中量哮鸣音和湿性啰音。心率86次/分，律齐，P2＞A2，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征（+），脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski征（-）。 辅助检查：血常规：WBC12.1×/L，N0.85，Hbg/L，PLT×/L。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.21，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-32mmol/L。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.COPD急性加重期（或称慢性支气管炎急性加重期，阻塞性肺气肿）。
2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期。
3.Ⅱ型呼吸衰竭。
4.失代偿性呼吸性酸中毒。
5.肺性脑病。
诊断依据：
1.COPD急性加重期
（1）老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。
（2）以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状变化、呼吸困难加重。
（3）查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿性啰音。
2.慢性肺源性心脏病：COPD基础上出现右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等体循环淤血表现。
3.肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
（1）COPD患者出现意识障碍。
（2）低氧血症和CO2潴留的体征和血气分析表现。
鉴别诊断：
1.支气管哮喘。
2.其他病因所致心力衰竭。
3.意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）。
进一步检查：
1.胸部X线片。
2.肝、肾功能、电解质。
3.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
4.心电图、超声心动图。
5.病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。
治疗原则：
1.机械通气治疗。
2.控制感染：联合使用抗生素。
3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
4.控制右心衰竭：合理使用利尿药、强心药、血管扩张药。
5.控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。
6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
7.健康教育。
13、男性，35岁。主诉：间断咳嗽、咳大量脓痰10年，加重2天入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因（重点是本次发病）：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。
（2）咳嗽的性质。咳痰的性状和量。发作有无季节性，加重和缓解的因素。
（3）有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无下肢水肿。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片、肺功能等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肺结核、糖尿病病史。有无幼年时期肺部感染（百日咳、麻疹、肺炎史等）。有无吸烟史。职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
支气管扩张、肺脓肿。
14、 女性，35岁。间断咳嗽、喘息5年，加重伴发热3天。
患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率34%”，诊为“支气管哮喘”。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控制尚可，未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高达38.5℃，并出现喘息。自行服用“消炎药、退热药、平喘药”，体温略有下降，但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重，难以平卧，特来院急诊。 既往史：无心脏病及其他肺部疾病史，其母自年轻时即患有“支气管炎”，长期使用“茶碱类药和祛痰药”治疗，症状控制尚可。
查体：T37.8℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg，神志清楚，喘息貌，话语难成句，口唇发绀，皮肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
辅助检查：血常规：WBC13.6×/L，N0.85，Hbg/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.支气管哮喘（重症）。
2.右下肺炎。
诊断依据：
1.支气管哮喘
（1）以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张药治疗有效。
（2）肺功能示支气管舒张试验（+）。
（3）双肺可闻及哮鸣音。
（4）可疑家族遗传病史。
2.右下肺炎
（1）发热、咳黄痰。
（2）血白细胞及中性粒细胞比例增加。
（3）胸部X线片示右下肺渗出阴影。
鉴别诊断：
1.心力衰竭。
2.COPD。
3.过敏性肺炎。
进一步检查：
1.血气分析。
2.痰培养+药敏试验。
3.肝、肾功能、电解质。
4.病情改善后动态观察动脉血气，复查肺功能。
5.病情改善后可行过敏原测试。
治疗原则：
1.一般治疗：休息、吸氧。
2.对症治疗：止咳、祛痰。
3.控制感染：使用针对社区获得性肺炎的抗菌治疗。
4.通畅呼吸道：静脉滴注糖皮质激素、联合使用支气管舒张药。
5.无创通气（必要时机械通气）。
6.控制并发症：静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
7.健康教育。
15、男性，33岁。主诉：发热伴颈部淋巴结无痛性肿大10天就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无头面部外伤、感染等。
（2）发热程度、热型，有无寒战。
（3）淋巴结肿大的数目、大小、硬度、活动度，如何被发现，是否呈进行性肿大，其他浅表淋巴结如何。
（4）有无盗汗、消瘦、口腔溃疡和脱发，有无咽痛、牙痛、流涕等。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片、腹部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、肿瘤、风湿性疾病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
淋巴瘤。
16、 女性，48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年，再发4天，加重4小时。 10年前始出现咳嗽，以干咳为主，伴喘息，无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药（具体不详）治疗后症状逐渐消失。缓解期如常人。此后上述症状反复发作。以夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺激性气味（煤烟、油漆）为诱因。曾行肺功能检查提示：阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验FEV1改善率30%。长期间断使用“沙丁胺醇片、必可酮气雾剂”等药物治疗有效。4天前受凉后出现咳嗽、痰少量黄色黏液痰，伴喘息，无发热、胸痛、胸闷。于当地诊所予抗炎、平喘、祛痰等药物治疗，症状无明显缓解。4小时前，喘息加重，伴端坐呼吸、大汗淋漓，说话不能成句。自服“沙丁胺醇片”及吸入“必可酮气雾剂”后症状无缓解。患病以来精神、睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：自述对“花粉”过敏，无心血管疾病史。无吸烟史。 查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP/85mmHg。神志清楚，呼吸急促，表情痛苦，端坐位。浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称减弱，双肺叩诊呈过清音，肺肝界在右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC12.0×/L，N0.88，Hbg/L，PLT×/L；胸部X线片：双肺透光度增强，下肺纹理增粗，余未见明显异常。心电图：窦性心律，心率次/分。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：支气管哮喘急性发作期。
诊断依据：
1.中年女性：慢性病程，反复急性发作。
2.临床表现：反复发作性咳嗽、喘息：夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺激性气味（煤烟、油漆）为诱因；缓解期如常人；使用“沙丁胺醇片、必可酮气雾剂”等药物有效。
3.查体：双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。肺过度充气体征。
4.辅助检查：血常规、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。胸部X线片：双肺透光度增强、肺纹理增粗。
鉴别诊断：
1.慢性支气管炎。
2.心源性哮喘。
3.上气道阻塞。
进一步检查：
1.动脉血气分析。
2.肝、肾功能、电解质。
3.超声心动图。
4.症状控制后行肺功能（支气管舒张试验）、过敏原测试。
治疗原则：
1.一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
2.对症治疗：祛痰、止咳、合理氧疗。
3.控制感染。
4.静脉使用糖皮质激素。
5.通畅呼吸道：联合使用支气管舒张药（β2受体激动药及茶碱类药等）。
6.必要时无创通气或机械通气治疗。
17、男性，66岁。主诉：反复咳嗽、咳痰9年，加重1周就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：有无受凉感冒、过度劳累、吸入刺激性气体等。
（2）咳嗽的特点：有无刺激性咳嗽，有无鸡鸣样或金属音样咳嗽。
（3）痰的性状（颜色、是否脓性、气味）和痰量。
（4）咳嗽、咳痰每年发作的次数，持续时间，有无季节性。
（5）伴随症状：有无寒战、发热，有无咯血胸痛、呼吸困难，有无声音嘶哑，有无双下肢水肿。
（6）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片、肺功能、心电图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肺结核及其他系统疾病史。有无烟酒嗜好。工作性质及环境。
3.家族中有无类似疾病。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
慢性支气管炎急性发作期。
18、 男性，25岁。发热、咳嗽2周。 1个月前因工作劳累，经常加班后出现干咳、低热，自测体温波动于37.6℃～38.4℃，发热以午后明显，服用退热药可降至正常。自服“头孢素”类药治疗无效。发病以来食欲差，睡眠尚可，但有明显盗汗，大小便正常。体重下降约2.5千克。近来，乏力明显，无咯血、胸痛和呼吸困难。为进一步诊治而入院。 既往史：体健，体质较弱，但无大疾。 查体：T38.2℃，P85次/分，R23次/分，BP/70mmHg，神志清楚，消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影（大小和密度相近）。血WBC9.2×/L，N0.64，Hbg/L。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）。
2.轻度贫血。
诊断依据：
1.病史：青年男性，亚急性起病。干咳，午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。体重下降等结核中毒症状。
2.查体：浅表淋巴结肿大、肝脾大。
3.辅助检查：血常规示血白细胞总数及中性粒细胞正常，血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节影，呈“三均匀”。
鉴别诊断：
1.肺癌或肺转移瘤。
2.外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）。
3.矽肺等职业性肺病。
进一步检查：
1.痰找结核菌或痰结核菌培养，结核抗体。
2.PPD皮试。
3.血沉。
4.胸部高分辨率CT。
5.定期复查血常规，血糖、肝、肾功能。
6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。
治疗原则：
1.隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
2.一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。
3.抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。
19、女性，36岁。主诉：低热、四肢关节痛3周就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、劳累、呼吸道感染等。
（2）发热的起病方式、程度、热型。
（3）发生疼痛的关节部位，疼痛性质，有无红肿、活动障碍、关节畸形。
（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰，有无腹痛、腹泻，有无头痛，有无乏力、盗汗，有无皮疹、光过敏、脱发，有无肌痛、肌无力。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、血沉、胸部X线片、关节X线片、自身抗体等。
（2）治疗情况。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、结缔组织病、糖尿病、痛风或肿瘤病史。外伤手术史。月经史、流产或分娩史等。职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
结缔组织疾病。
20、男性，28岁，农民工。咳嗽，痰中带血、发热、盗汗1个月，咯血1天。
患者1个月前因受凉后出现阵发性咳嗽，以干咳为主，少量白色黏痰，量2～4
ml/d，间断痰中带鲜红色血丝，自觉发热，测体温在38℃左右，午后明显，盗汗明显。无胸痛、呼吸困难。在当地卫生院诊断为“支气管炎”，予“抗感冒、止咳、中药（具体不详）”等治疗，症状无明显缓解。1天前咳嗽加剧，并咯鲜血3口。发病以来，精神欠佳，食欲下降，体重下降约3千克，大小便正常。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认其他病史。吸烟10年，20支/天。
查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清楚，贫血貌，自动体位。浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC6.23×/L，N0.55，L0.45，Hb96g/L，PLT×/L。血沉60mm/h。胸部X线片：双肺浸润型肺结核表现，双上肺空洞形成。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.双肺继发型肺结核（双上肺空洞形成）。
2.轻度贫血。
诊断依据：
1.青年男性，农民工：长期吸烟史，吸烟指数支/年；起病缓慢，亚急性病程。
2.临床表现：反复咳嗽、血痰、发热、盗汗、咯血，受凉后诱发。体重下降。
3.查体：T
37.8℃，贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。
4.辅助检查：血常规，白细胞总数正常，淋巴细胞比例增高；血红蛋白降低（Hb96g/L）。血沉增快（60mm/h）。胸部X线片：双肺浸润型肺结核表现，双上肺空洞形成。
鉴别诊断：
1.肺脓肿。
2.肺炎。
3.肺癌。
进一步检查：
1.痰涂片找抗酸杆菌、革兰染色。脱落细胞学检查。痰细菌及痰结核菌培养。
2.支气管镜检查。
3.PPD皮试。结核抗体。
4.血沉、血糖，肝、肾功能。
治疗原则：
1.抗结核病防治机构。执行传染病报告制度。
2.一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
3.对症治疗：止血、祛痰、止咳等。
4.抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合。
21、女性，26岁。主诉：血尿2天就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别问诊
（1）发病诱因：是否与体位突然改变、剧烈运动、外伤有关，发病前有无呼吸道感染。
（2）血尿的程度，是否肉眼血尿，有无血凝块，呈间歇性还是持续性，是否全程血尿。
（3）伴随症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿泡沫增多，有无腰痛、水肿、关
节痛、皮疹、皮下出血、发热、盗汗。
（4）饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：尿常规、血常规、肾功能，泌尿系统B超等。
（2）治疗情况。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.既往有无结核病、肾炎、肝炎、尿路结石、出血性疾病、感染或肿瘤病史。特殊用药史，如肾毒性药、抗凝药。
3.有无毒物接触史，有无性传播疾病史、疫区居住史；职业。
4.月经、婚育史，有无流产史，避孕方式，外伤、手术史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
血尿待查。
22、男性，49岁。低热2周，胸闷1周。
2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4℃～37.8℃，多于下午明显，服用“感冒药”体温可降至正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3千克。
既往史：曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天约20支，已戒2年。
查体：T37.4℃，P85次/分，R20次/分，BP/70mmHg，神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度均匀，肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。双上肺可见不规则钙化灶及纤维条索影。血WBC7.2×/L，N0.64，Hbg/L。ESR73mm/h。血糖（SGlu）7.8mmol/L（空腹）。
答案:
初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.右侧结核性渗出性胸膜炎。
2.双上肺结核（陈旧性）。
3.2型糖尿病。
诊断依据：
1.亚急性起病。表现为低热、干咳及胸闷。
2.有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。
3.据既往史，2型糖尿病史已2年，口服降糖药血糖控制尚可。
4.病史及胸部X线片提示陈旧性肺结核。
5.查体及胸部X线片示右侧胸腔积液征象。
6.血常规正常，ESR明显增快（73mm/h）。
鉴别诊断：
1.恶性胸腔积液。
2.类肺炎性胸腔积液。
3.其他原因所致胸腔积液（结缔组织病等）。
进一步检查：
1.胸腔穿刺：常规+生化（含ADA）、CEA，找结核菌、脱落细胞检查。
2.PPD皮试、结核抗体等。
3.定期复查血常规、血糖、肝肾功能。
4.必要时胸部CT或支气管镜检查。
5.胸膜活检，必要时胸腔镜检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息、营养支持。
2.执行传染病报告制度。
3.抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。
4.反复穿刺抽取胸腔积液。
23、男性，40岁。主诉：尿频、尿急、尿痛2天就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无导尿、尿道器械检查、不洁性生活史。
（2）排尿频度，每次尿量变化，有无血尿、脓尿、尿道分泌物，尿痛部位、性质及出现的时相。
（3）伴随症状：有无发热、寒战、大汗、盗汗，有无腰痛、腹痛，有无放射痛，有无尿不尽感、排尿困难、尿线中断等。
（4）饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：尿常规、血常规、肾功能、泌尿系统B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.有无结核病、肾脏疾病、尿路结石或肿瘤、前列腺增生、脑血管疾病、糖尿病、性传播疾病、精神心理疾病史等。
3.有无毒物接触史、冶游史；有无外伤、手术史；职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
尿路感染。
24、男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。
5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为/mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于～/～
mmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。
既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。
家庭史：父母均患有高血压病。
查体：T36.6℃，P次/分，R22次/分，BP/mmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（-），腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。
辅助检查：尿常规正常。空腹血糖5.4mmol/L，血总胆固醇5.2mmol/L。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26%。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.高血压病3级（极高危组）。
2.心功能Ⅲ级。
诊断依据：
1.有心血管疾病的危险因素：如高龄、高血压病家族史。
2.头晕及乏力，轻度活动即出现症状，有夜间阵发性呼吸困难。
3.查体：血压/mmHg，颈静脉怒张、双肺底细湿啰音，心界扩大，心率快，肝大，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
鉴别诊断：
1.支气管哮喘或COPD。
2.冠心病。
3.心肌病。
4.心包炎。
5.继发性高血压。
进一步检查：
1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。
2.超声心动图。
3.腹部B超。
4.胸部X线检查。
5.血常规、肝、肾功能检查。
治疗原则：
1.一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。
2.改善心功能：控制液体入量及利尿药。
3.降压治疗：长期用药，如ACEI等。
4.对症治疗：维持电解质及酸碱平衡。
25、男性，34岁。主诉：多尿8天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别问诊
（1）发病诱因：有无精神病因素、服用药物、大量输液等。
（2）排尿的频度，尿色，每天尿量变化，有无夜尿增多，有无尿频、尿急、尿痛，有无脓尿、血尿等。
（3）伴随症状：是否口渴喜饮、喜食流食，每日饮水量，有无头晕、心慌，有无复视、视野缺损、视物模糊，有无听力障碍。
（4）饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：尿常规、血常规、血糖、肾功能、泌尿系统B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.既往有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、糖尿病、肿瘤、颅脑疾病和精神疾病史。
2.有无接受利尿药、造影剂、碳酸锂治疗，有无外伤手术史。有无毒物接触史。职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
多尿原因待查。
26、男性，56岁。头晕、头痛15年，突发视物模糊2小时。15年前患者出现头晕、头痛，活动或情绪激动时明显，当时在卫生所测血压较高（具体值不详），诊断“高血压病”。曾不规律服用“降压0号”，血压波动于～/90～mmHg。平时日常活动不受限制。2小时前受噩耗刺激后突发头痛、眩晕、视物模糊，呕吐胃内容物多次。患病以来情绪烦躁，无胸痛及肢体活动障碍，大小便正常。
既往史：有高胆固醇血症10年，吸烟30年，20～60支/日。母亲患有高血压病。
查体：T36.4℃，P98次/分，R20次/分，BP/
mmHg，神志清楚，双眼睑无水肿，口唇无发绀，伸舌居中。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音4次/分，无下肢水肿，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：血生化TG0.96mmol/L，LDL-C4.63mmol/L，K+4.46mmol/L，Na+.1mmol/L。血管超声示：左颈总动脉轻度硬化伴斑块形成。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.高血压病3级（极高危）。
2.高血压危象。
3.心功能Ⅰ级。
4.高胆固醇血症。
诊断依据：
1.有诱因和危险因素：如活动、情绪激动，有30年吸烟史（20～30支/日）、高胆固醇血症及高血压病家族史。
2.突发头痛、眩晕、视物模糊及呕吐。
3.平时日常活动不受限制；血压/mmHg，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。
4.血管超声示左颈总动脉斑块形成。LDL-C升高。
鉴别诊断：
1.脑血管疾病。
2.嗜铬细胞瘤。
3.心脏瓣膜病。
4.冠心病。
进一步检查：
1.头颅CT。
2.血、尿儿茶酚胺或其他代谢物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）及肾上腺CT。
3.超声心动图。
4.动态观察心动图、心肌坏死标记物。
5.血电解质及眼底检查。
治疗原则：
1.迅速降低血压：采用静脉途径给药。
2.控制性降压：降血压逐步降到正常水平。
3.合理选择降压药。
4.避免使用的药物：如利舍平（利血平）、强力的利尿药。
5.低盐、低脂饮食。
27、男性，48岁。主诉：会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2小时。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当。
（2）腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况，有无放射，加重及缓解因素。腹胀的程度，进展情况。
（3）呕吐的量，是否呈喷射性，呕吐物性状、颜色，有无咖啡色样物。
（4）伴随症状：有无黑粪、反酸、嗳气，有无肛门排气，有无发热等。
（5）睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、血和尿淀粉酶、腹部X线平片、腹部B超、心电图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无
肿瘤家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胰腺炎。
28、男性，69岁。反复发作意识丧失2天。
2天前晚上于家中观看电视时突感头晕，站起来行走1米左右突发意识丧失，伴小便失禁，约1分钟后自行苏醒，苏醒后神志清楚，伴大汗、乏力、无胸闷、胸痛，自觉恶心，呕吐一次，为胃内容物。此后患者再次于坐位发作意识丧失一次，伴小便失禁、四肢抽搐，家属掐人中穴1分钟左右苏醒。患病以来睡眠佳，四肢活动自如，大便正常。
既往史：“冠心病”病史6年余，剧烈活动后出现心前区闷痛。近2年未发作上述症状，未规律治疗。糖尿病6年，注射胰岛素治疗，血糖控制稳定。否认食物、药物过敏史。
查体：T36.5℃，P次/分，R19次/分，BP/70mmHg。神志清楚，精神一般。口唇无发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率次/分，心律失常，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。双侧巴宾斯基征阴性。
辅助检查：血常规，WBC9.02×/L，N0.61，Hbg/L，PLT×/L。血糖7.75mmol/L，K+3.92mmol/L。肌钙蛋白（TNT）＜0.10ng/ml。心电图显示：心搏频率次/分，节律基本匀齐；QRS波群宽大畸形；可见P波，但PR无固定关系，P波频率慢于QRS频率。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.心律失常：室性心动过速。
2.冠心病。
3.2型糖尿病。
诊断依据：
1.老年男性，急性病程。
2.反复晕厥。既往有冠心病史。
3.既往有2型糖尿病史。辅助检查：血糖增高（7.75mmol/L）。
4.心电图示室性心动过速。
鉴别诊断：
1.脑血管疾病。
2.急性冠状动脉缺血引起的晕厥。
3.心脏瓣膜病。
4.低血糖。
进一步检查：
1.血脂，糖化血红蛋白及肝、肾功能等生化检查。
2.24小时动态心电图。
3.超声心动图。
4.头颅CT。
5.胸部X线，腹部超声。必要时行冠状脉动脉造影检查。
治疗原则：
1.一般治疗：绝对卧床休息，持续吸氧，持续心电监护。
2.静脉应用抗心律失常药物，必要时行电复律或电除颤。
3.冠心病治疗：给予药物抗血小板聚集，扩张冠状动脉。
4.糖尿病治疗：控制饮食，调整胰岛素用量。
29、女性，44岁。主诉：活动后气促2年，双下肢水肿10天就诊。“风湿性心脏病”病史18年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。
（2）水肿特点：水肿程度，是否呈凹陷性、对称性，有无颜面部水肿，水肿加重的时间。
（3）气促（呼吸困难）的特点：气促发生的缓急、持续时间、发作情况（呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作）、缓解及加重因素。
（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸痛、头晕、头痛，有无腹胀、慢性腹泻，有无少尿、血尿、腰痛。
（5）饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无反复扁桃体炎和关节痛史，有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史，有无肝硬化病史，有无肺结核、支气管哮喘病史，有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
风湿性心脏瓣膜病，心力衰竭。
30、男性，63岁。间断性心悸、胸闷3年，加重2天。
3年前开始出现间断心悸，伴胸闷，每当劳累或情绪激动时加重，每次发作持续时间不等，短则几秒钟，长可达几小时，发作时无黑矇及晕厥。发病后间断服用中药治疗，症状略可缓解。发病以来睡眠质量差，大小便正常，无发热及胸痛。2天前劳累后上述症状再次出现，程度较前加重，急来就诊。
既往史：高血压病史10年，最高血压/80
mmHg，口服降压药治疗（具体不详）
查体：T36.6℃，P72次/分，R18次/分，BP/60mmHg。神志清楚，眼睑无水肿。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心率72次/分，心律失常，可闻及早搏15次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力。心电图显示：R3、R6、R8
QRS波提前出现，且宽大畸形；完全性代偿间歇。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.心律失常：频发室性期前收缩。
2.单纯收缩期高血压。
3.心脏扩大。
4.心功能Ⅱ级。
诊断依据：
1.心悸、胸闷，劳累或情绪激动时加重。
2.收缩压升高，心界向左扩大，听诊心律失常、期前收缩15次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。
3.心电图可见：频发室性期前收缩。
4.高血压病史，查体：BP/60mmHg。
鉴别诊断：
1.冠心病。
2.心脏瓣膜病。
3.心肌病。
进一步检查：
1.24小时动态心电图。
2.超声心动图。
3.胸部X线片。
4.心肌坏死标记物。
5.血电解质及肝、肾功能检查。
治疗原则：
1.一般治疗：低盐饮食，适当的生活方式指导。
2.抗心律失常药物治疗。
3.降压药物：如β受体阻滞药。
31、男性，44岁。主诉：间断性夜间阵发性呼吸困难3个月，加重2天急诊就诊。“心脏瓣膜病”病史14年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。
（2）呼吸困难的特点：发病的缓急，与活动、体位、季节的关系，是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难，加重与缓解的方式。
（3）伴随症状：是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、下肢水肿。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的病史：有无肺部疾病、冠心病，外伤及手术史。职业。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
风湿性心脏瓣膜病、心力衰竭。
32、男性，50岁，发作性胸痛1年。
患者1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛，有压迫感，疼痛向左肩背部放射，持续3～5分钟，休息后可自行缓解，无恶心、呕吐。医院就诊，做心电图均正常，疑为“冠心病”，给予异山梨酯（消心痛）10
mg，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药，此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往史：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒。
查体：T36.6℃，P75次/分，R18次/分，BP/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率75次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图未见异常。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.冠心病。
2.稳定型心胶痛。
3.心功能Ⅰ级。
诊断依据：
1.中年男性，有吸烟史（20年，20支/日）。
2.与劳累有关的胸痛，向左肩背放射，每次发作情形相似，病情稳定超过3个月。
3.持续时间3～5分钟，休息可缓解。
4.心电图正常。
鉴别诊断：
1.急性心肌梗死。
2.不稳定型心绞痛。
3.肋间神经痛。
4.心脏神经症。
进一步检查：
1.运动试验。
2.血常规、血脂、血糖。
3.超声心动图。
4.放射性核素检查。
5.心导管检查。
治疗原则：
1.一般治疗：去除诱因，戒烟酒，低脂饮食，适当运动。
2.药物治疗：β受体阻滞药，钙拮抗药，硝酸酯类药，抗血小板药物，调脂药物。
3.介入和（或）外科治疗。
33、男性，62岁。主诉：活动后憋气10天就诊。“高血压病”病史12年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染及创伤。
（2）呼吸困难的特征：发病的缓急、程度，与活动、体位的关系，有无夜间呼吸困难，加重与缓解的方式。
（3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳痰、咯血、下肢水肿，有无头痛、头晕、乏力。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：心电图、胸部X线片等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.既往高血压病诊治情况。有无慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
高血压心脏病、心力衰竭。
34、男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。
患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每日发作3～4次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史4年，最高血压/95
mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，约30支/日。
查体：T36.7℃，P75次/分，R18次/分，BP/90mmHg。体形稍胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次/分，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：CK及CK-MB正常。心电图：窦性心律，V1～V5导联ST段水平型压低0.1～0.3
mV。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.冠心病。
2.不稳定型心绞痛。
3.心功能Ⅰ级。
4.高血压病2级（极高危）。
诊断依据：
1.明确的诱因和危险因素；活动时发病，有高血压病、吸烟。
2.典型心绞痛的临床表现：压榨样胸痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，休息或含服硝酸甘油可缓解。
3.查体：血压高（/90
mmHg），心音减弱。
4.实验室检查：心肌坏死标记物正常，心电图示ST段水平型压低。
鉴别诊断：
1.急性心肌梗死。
2.肥厚性心肌病。
3.肋间神经痛和肋软骨炎。
4.心脏神经症。
进一步检查：
1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。
2.血常规、凝血功能、血生化。
3.超声心动图。
4.胸部X线片。
5.必要时冠状动脉造影检查。
治疗原则：
1.一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。
2.解除疼痛：如硝酸酯类药物、β受体阻滞药。
3.抗凝及抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。
4.降压治疗：如ACEI、β受体阻滞药。
5.他汀类药物：调节血脂，稳定斑块。
6.必要时行冠状动脉造影、介入或手术治疗。
35、女性，33岁。主诉：反复心悸、气促3年，加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因与诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。
（2）心悸发作的特点：发作时情况、持续时间，加重及缓解因素。
（3）气促（呼吸困难）的特点：气促发生的缓急、持续时间、发作情况（呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作）、缓解及加重因素。
（4）伴随症状：有无头晕、晕厥、胸痛，有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶，有无双下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗等。
（5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史，有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
心脏瓣膜病、心律失常。
36、男性，58岁。反复胸痛3年，气促2周，加重伴咳粉红色痰3小时。
患者2年前运动时突发剧烈胸痛，医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，经非手术治疗2周后好转出院。此后间断发作胸痛，每月1～2次，持续5～10分钟，多与劳累有关，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未能规律服药治疗。2周前出现轻度活动后气促伴胸闷，无心悸和胸痛，夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重，咳粉红色泡沫样痰，由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：无高血压病和糖尿病史，有血脂异常，但未服药治疗。吸烟30年，约20支/天。
查体：T37.3℃，P次/分，R24次/分，BP/75mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大，心率次/分，律齐，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V3～5导联可见病理性Q波，ST段水平型压低0.2～0.3
mV。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性左心衰竭。
2.冠心病。
3.陈旧性前壁心肌梗死。
4.心脏扩大。
5.血脂异常（?）。
诊断依据：
1.有吸烟（30年，约20支/日）、血脂异常等危险因素。反复胸痛，2医院诊断过“急性前壁心肌梗死”。
2.劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。
3.查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心界向左下扩大，心率次/分，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律。
4.辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V3～5导联可见病理性Q波，ST段水平型压低，显示陈旧性前壁心肌梗死。
鉴别诊断：
1.支气管哮喘。
2.急性心肌梗死。
3.急性肺动脉栓塞。
进一步检查：
1.超声心动图。
2.血常规、血糖、血脂、电解质，肝、肾功能。
3.胸部X线片。
4.血气分析。
5.病情稳定后，必要时行放射性核素检查、冠状动脉造影。
治疗原则：
1.一般治疗：坐位、双腿下垂，限制钠盐、控制液体入量，吸氧，心电监护。
2.皮下注射吗啡。
3.快速利尿。
4.血管扩张药物治疗：如硝普钠静脉滴注。
5.必要时用正性肌力药物治疗：如洋地黄药物治疗等。
6.冠心病二级预防。
37、女性，26岁。主诉：劳累后心悸2年，加重1周就诊。以往体检时发现心脏杂音4年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因与诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、上呼吸道感染等。
（2）心悸发作方式：是否突发突止，加重或缓解的方式。
（3）心悸发作特点：何时易发作，发作的频率、持续时间，与体位的关系。
（4）伴随症状：是否伴心前区疼痛、呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥，有无发热、关节痛。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：心电图、胸部X线片、超声心动图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史：有无冠心病病史，有无结核病等传染病史，有无贫血、甲状腺功能亢进症、神经症性障碍病史。有无饮浓茶、咖啡等嗜好。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
风湿性心脏瓣膜病。
38、男性，30岁。体检时发现“心脏杂音”8年，心悸、气短2年，加重伴咳粉红色泡沫样痰2小时。
患者8年前体检时发现“心脏杂音”，因不影响工作与生活，故未予诊治。近2年来常于较重体力劳动时出现心慌、气短，休息后可缓解，未服药物治疗。2小时前于睡眠中突发气急、不能平卧、伴心慌、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰而来院就诊。无发热、关节疼痛。2年来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：年幼时经常患“扁桃体炎”。无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。
查体：T36.8℃，P次/分，R28次/分，BP/60
mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺可闻及较多哮鸣音及湿性啰音，心界无扩大，心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹部无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC4.5×/L，N0.76，L0.24，Hbg/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性左心衰竭。
2.风湿性心脏瓣膜病。
3.二尖瓣狭窄。
4.心房颤动。
诊断依据：
1.青年男性，慢性病程，急性加重。反复“扁桃体炎”病史。有“心脏杂音”。
2.劳累后心慌、呼吸困难，不能平卧，伴咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。
3.双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率快，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区舒张期隆隆样杂音。脉短绌。
鉴别诊断：
1.先天性心脏病。
2.左房黏液瘤。
3.相对性二尖瓣狭窄。
4.支气管哮喘。
进一步检查：
1.超声心动图。
2.胸部X线片。
3.心电图。
4.肝、肾功能，电解质。
5.血沉，ASO。
治疗原则：
1.一般治疗：半卧位或坐位，吸氧，限制钠盐摄入。
2.快速利尿：以降低肺静脉压。
3.慎用洋地黄类药物治疗。
4.预防血栓栓塞。
5.必要时外科手术治疗。
6.预防风湿热复发（应用长效青霉素），有风湿活动时给予抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎。
39、男性，64岁。主诉：发作性胸痛1年，加重2天就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无运动、劳累及情绪激动等。
（2）胸痛的具体部位、性质、持续时间，有无放射，是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解，加重及缓解因素。
（3）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难，有无反酸、胃灼热。
（4）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何检查：心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病史。有无外伤史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
冠心病、心绞痛。
40、男性，75岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗3小时。
3小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，症状未能缓解，来院急诊。
既往史：4年前患“急性下壁心肌梗死”，非手术治疗后长期服用药物治疗（具体不详）。无高血压、糖尿病、血脂异常病史，吸烟40年，每天20支。
查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。精神淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率P次/分，律不齐，可闻及期前收缩7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC9.5×/L，N0.79，L0.21，Hbg/L。心电图：V1～V6导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形QRS波群。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.心源性休克。
2.冠心病。
3.急性广泛前壁心肌梗死。
4.陈旧性下壁心肌梗死。
5.频发室性期前收缩。
6.心脏扩大。
7.心功能Ⅳ级（Kilip分级）。
诊断依据：
1.老年男性，急性起病。
2.饱餐后出现心前区压榨性疼痛，含服硝酸甘油未能缓解。心悸、气促、大汗淋漓、精神淡漠，皮肤湿冷，血压80/50mmHg。
3.4年前患“急性下壁心肌梗死”，心电图示：陈旧性心肌梗死病史，吸烟史（40年，每天20支）。
4.左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左扩大，心音减弱，可闻及舒张期奔马律。
5.心电图示V1～V6导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形QRS波群，提示急性广泛前壁心肌梗死。
鉴别诊断：
1.不稳定型心绞痛。
2.急性肺动脉栓塞。
3.主动脉夹层。
4.急腹症
进一步检查：
1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。
2.血气分析、凝血功能检查。
3.血淀粉酶、血脂、血生化。
4.超声心动图。
5.胸部X线片。
治疗原则：
1.卧床休息，吸氧，心电监护，低脂饮食。
2.积极进行抗休克治疗。
3.解除疼痛：吗啡。
4.再灌注治疗。
5.抗血小板药物与抗凝治疗。
6.冠心病二级预防。
41、男性，62岁。主诉：反复心前区疼痛4年，双下肢水肿半个月就诊。有“冠心病”病史5年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无运动或劳累、精神紧张、感染、心律失常。
（2）水肿特点：水肿程度，是否呈凹陷性、对称性，有无颜面部水肿，水肿加重的时间。
（3）心前区疼痛的特点：性质、持续时间（持续性或发作性），是否放射，与呼吸的关系，缓解及加重因素。
（4）伴随症状：有无心悸、胸闷、头晕、头痛、有无咳嗽、咳痰、咯血，有无反酸、嗳气、腹胀，有无少尿、血尿、腰痛。
（5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、血脂异常、糖尿病病史，有无慢性肾病史，有无慢性肝炎、肝硬化病史，有无慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无早发冠心病的家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
冠心病、心绞痛、心力衰竭。
42、男性，21岁，大学生。活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。
缘于3年前开始出现活动后心悸、气促，因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重，偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便正常。
既往史：无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。
查体：T36.5℃，P88次/分，呼吸18次/分，BP/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大，心率88次/分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.心脏瓣膜病。
2.主动脉瓣关闭不全。
3.心脏扩大。
4.心功能Ⅲ级。
诊断依据：
1.青年男性，慢性病程，急性加重。
2.活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难，偶感心前区疼痛。咳嗽、少量泡沫痰。
3.查体：BP/50mmHg，心界向左下扩大，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。毛细血管搏动征阳性。
鉴别诊断：
1.先天性瓣膜畸形。
2.肺动脉瓣相对关闭不全。
3.感染性心内膜炎。
4.马方综合征。
进一步检查：
1.超声心动图。
2.胸部X线片。
3.心电图。
4.磁共振显像。
5.主动脉造影。
治疗原则：
1.限制体力活动。
2.利尿、扩张冠状动脉等对症治疗。
3.改善心功能。
4.预防感染性心内膜炎。
5.必要时行人工瓣膜置换术。
43、男性，52岁。主诉：突发心前区痛3小时，血压下降半小时，急诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、激动、创伤、感染。
（2）血压下降情况，有无心悸、大汗；有无烦躁、昏迷、头晕、晕厥。
（3）心前区疼痛的特点：性质、持续时间（持续性或发作性），是否放射，与呼吸的关系，缓解及加重因素。
（4）伴随症状：有无心悸、胸闷、有无呼吸困难、咳嗽、咯血。
（5）饮食、睡眠、大小便变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常，有无下肢深静脉血栓，职业，有无烟酒嗜好，有无高血压病、冠心病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性心肌梗死，心源性休克。
44、男性，62岁。间断性劳累后呼吸困难1年，加重3个月。
患者于1年前始间断出现劳累后气短、乏力，伴轻度咳嗽，坐位休息1～2小时后缓解，未系统诊治。近3个月频繁发作呼吸困难，咳嗽较前加重，轻度活动后即胸闷、憋气，休息后不能缓解，并出现双下肢水肿，无咯血及胸痛。患病以来自感发热，但未测体温，食欲差，睡眠欠佳，偶有盗汗，大小便正常，体重无变化。
既往史：无高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等病史，无过敏史，预防接种史不详。吸烟38年，20支/日，饮白酒5年，约50g/日。
查体：T37.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/75mmHg。神志清楚，略消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张。甲状腺未触及。双肺底呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率98次/分，心音遥远，未闻及额外心音、病理性杂音及心包音摩擦音。腹略膨隆，肝肋下4cm，质软，无压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性水肿。无奇脉。
辅助检查：血常规：WBC3.6×/L，N0.57，Hbg/L。ESR65mm/h。Alb44.1g/L。胸部X线片示：双侧肋膈角变钝，心影呈烧瓶形，可见心包钙化。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.结核性渗出性心包炎。
2.双侧胸腔积液。
诊断依据：
1.老年男性，慢性病程。
2.低热、乏力、胸闷、憋气，劳力性呼吸困难。
3.查体：颈静脉怒张。双肺底呼吸音减低。心界扩大、心音稍远、肝大、肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
4.辅助检查：胸部X线片示心影呈烧瓶形、心包钙化、双侧肋膈角变钝。血沉增快（65
mm/h）。
鉴别诊断：
1.心肌病。
2.冠心病。
3.肝硬化。
4.恶性肿瘤（心包间皮瘤、肺癌等）。
进一步检查：
1.心电图。
2.超声心动图。
3.心包穿刺液常规、生化、涂片、细菌培养及脱落细胞检查。
4.心包活检、PPD试验、结核抗体。
治疗原则：
1.一般治疗：卧床休息，吸氧，低盐饮食。
2.利尿药治疗。
3.抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。
4.心包穿刺抽液。
45、男性，24岁。主诉：腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等；是否集体发病。
（2）腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况（大便次数、性状、量）。
（3）呕吐次数，呕吐物的性质：包括性状、气味、量。
（4）伴随症状：有无发热、头痛、寒战、眩晕，有无食欲缺乏、厌油等，有无里急后重。
（5）发病以来睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他疾病史：有无类似发作，有无慢性胃肠疾病、肝病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胃肠炎。
46、男性，29岁。会餐后上腹痛伴呕吐1天。
患者1天前会餐、饮酒后出现持续上腹隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛好转。排成形便一次，色黄。无发热。未服药。
既往史：体健。无肝胆疾病史。无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP/68mmHg。神清合作，自动体位。无贫血貌，巩膜无黄染。心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/分。
实验室检查：血WBC10.1×/L，血淀粉酶65U/L，尿淀粉酶U/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：急性胃炎。
诊断依据：
1.青年患者，急性病程。
2.既往健康，饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后腹痛减轻。
3.查体：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。
4.实验室检查：血白细胞计数正常，血、尿淀粉酶均正常。
鉴别诊断：
1.急性胆囊炎。
2.急性胰腺炎。
3.急性阑尾炎。
进一步检查：
1.胃镜。
2.腹部B超。
治疗原则：
1.避免饮酒及刺激性食物，严重者禁食。
2.应用胃黏膜保护药和抑制胃酸分泌的药物。
3.酌情予解痉止痛药物。
47、男性，37岁。主诉：发热、头痛、腰痛、面部充血3天，少尿1天急诊就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发热、头痛、腰痛程度及特点，面部充血的情况。
（2）尿的颜色、次数和量，有无便血，有无皮肤黏膜出血点。
（3）伴随症状：有无寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、心悸、冷汗等。
（4）发病以来饮食、睡眠情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.流行病学资料：居住环境，有无与鼠类直接或间接接触，职业特点。
3.与该病有关的其他病史：有无胃肠道及肝胆肾慢性疾病、全身出血性疾病等病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肾综合征出血热。
48、女性，48岁。间断性反酸、胃灼热2年，伴咽部异物感15天。
患者自2年前开始间断反酸、胃灼热，无腹痛、呕吐，多于餐后出现，自服雷尼替丁症状可缓解，但停药后症状反复出现，未系统诊治。近15天间断出现咽部异物感，来院就诊。发病以来，食欲好，2～3天排便一次，睡眠可，体重变化不明显。
既往史：患高血压病，间断服用降压药。无肿瘤病及肿瘤病家族史。
查体：T36.2℃，P68次/分，R14次/分，BP/mmHg。营养良好，浅表淋巴结未触及，咽部充血，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
实验室检查：血白细胞7.3×/L，N0.70，L0.30，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.胃食管反流病。
2.咽炎。
3.高血压1级。
诊断依据：
1.病史：慢性病程，主要症状反酸、胃灼热，多于餐后出现，抑酸药治疗有效。在长期反流症状基础上出现咽部异物感，体重无明显变化。有高血压病史。
2.查体：BP/mmHg，咽部充血。
3.实验室检查：血常规正常。
鉴别诊断：
1.咽喉部肿瘤。
2.食管肿瘤。
3.消化性溃疡。
进一步检查：
1.首选胃镜检查，酌情行消化道造影。
2.酌情行食管pH检测、食管压力测定。
3.喉镜检查。
4.粪常规+隐血。
治疗原则：
1.控制饮食，生活指导。
2.应用质子泵抑制药类或H2受体拮抗药类抑酸药。
3.可酌情性内镜下手术治疗。
4.合理应用降压药物。
49、男性，50岁。主诉：呕血1次急诊入院。“慢性乙肝”病史23年。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食粗糙食物、暴饮暴食、饮酒等。
（2）呕血的性状、量。
（3）有无黑粪，大便次数、性状及量。
（4）伴随症状：有无发热、头晕、乏力、心悸、出汗、尿量减少、反酸、胸骨后烧灼感、腹痛、腹胀，有无皮肤黏膜出血等。
（5）近期饮食、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血常规、肝功能、胃镜、腹部B超、CT等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无胃肠疾病、全身出血性疾病史。有无使用抗凝药物及传染病接触史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肝硬化、食管静脉曲张、上消化道大出血。
50、男性，42岁。反复出现上腹痛6年，再发1周，呕血、黑粪1天。
患者6年来每于初冬季节反复出现上腹痛，多为空腹痛，进食可缓解，服用法莫替丁有效。1周来因受凉和劳累再次出现上述症状，自服中药无明显好转。1天来呕吐1次咖啡样物，约ml，排黑色不成形粪便共3次，总量约ml。自觉乏力、心悸。体重无明显下降。
既往史：无肝胆疾病史。不饮酒，吸烟3年，10支/日。
查体：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神清合作，自动体位，轻度贫血貌。未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染，结膜轻度苍白。心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音10次/分。
实验室检查：WBC6.5×/L，N0.70，Hb92g/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.上消化道出血。
2.十二指肠溃疡（?）。
3.失血性贫血。
诊断依据：
1.病史：
（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。
（2）典型临床表现：慢性、周期性发病，规律性上腹痛（空腹痛），进食后缓解；呕吐咖啡样物，排黑粪。乏力、心悸。
2.查体：贫血貌，剑突下轻度压痛，肠鸣音活跃。
3.实验室检查：血红蛋白降低（92g/L）。
鉴别诊断：
1.糜烂出血性胃炎。
2.胃溃疡合并出血。
3.胃癌合并出血。
4.食管-胃底静脉曲张破裂出血。
进一步检查：
1.胃镜及幽门杆菌检查或出血稳定后行上胃肠X线造影检查。
2.动态观察血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞、尿素氮和粪隐血的变化。
3.腹部B超。
治疗原则：
1.一般治疗：禁食（或无呕血后流食），休息。
2.促进溃疡愈合和止血治疗：静脉应用质子泵抑制药或H2受体拮抗药，胃黏膜保护药。
3.如有Hp感染应进行根除Hp治疗。
4.可酌情行胃镜下止血或手术治疗。
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