内医院呼吸与危重症医学科高俊珍
患者：雷XX，女，55岁，70kg，无吸烟史。
主诉：因间断吸气性呼吸困难，伴前胸部烧灼不适1个月于年10月入院。
PS评分：1分
肿瘤标志物：CEA：1.72ng/ml；NSE：12.5ng/ml；CA21-1：3.18ng/ml。
入院时影像学检查：
-10-08超声支气管镜检所见：隆突锐利，左肺各级支气管开口通畅，黏膜正常，右肺上叶外压改变，开口狭窄，余正常。
-10-09我院增强胸部CT检查：1.右肺上叶中央型癌并右肺门及隆突下淋巴结转移，右肺上叶不张，中叶阻塞性肺炎；2.右肺胸腔积液；3.右肺内散在结节，考虑转移灶；并CT引导下行肺穿刺活检术。
-10-13病理结果回报：右肺上叶腺癌。
-10-13头颅MRI：未见明显异常。全腹部增强CT未见异常。
骨扫描：双侧肩关节、肘关节、腕关节、膝关节可见对称性显像剂摄取增高影，考虑退行性改变。
右肺上叶腺癌（T4N2M1，Ⅳ期）
病灶出现时间：-10
病灶部位：右肺上叶，右肺门及隆突下淋巴结转移，右胸腔积液，右肺内散在结节，考虑转移灶。
基因突变状态：未检测
方案组成药物：培美曲塞+卡铂
开始治疗时间：-10-19
用法用量：培美曲塞（0.8g），卡铂（mg）静点
治疗周期数：3个周期
疗效评估情况：2个周期后PR，3个周期后PD
一线治疗疗效评价：
治疗1个周期后：呼吸困难症状缓解；
治疗2个周期后：复查胸部CT病灶较前减小；
治疗3个周期后：第4次化疗前评估病情进展，复查胸部CT原发病灶较前增大并右肺下叶出现一个新发病灶。全腹部增强CT、头颅MRI、骨扫描与前比较无明显变化。
影像学评价：
基因分型检测：
检测时间：-01
手术标本EGFR检测：送检原经皮肺穿刺组织标本
EGFR基因突变检测：EGFR21LR突变
疾病进展：
进展时间：-01-28
诊断：右肺上叶腺癌（T4N1M1，Ⅳ期）；双肺转移灶；右侧胸腔积液。
方案组成药物：吉非替尼
开始治疗时间：-02
用法用量：mg每日1次口服
疗效评估情况：SD
二线治疗疗效评价：
治疗1个月后：患者症状好转，与治疗前肺CT比较病灶较前缩小。
治疗18个月期间：病情稳定，无新发病灶。
疾病进展：
疾病进展时间：-08
PS评分：1分
诊断：右肺上叶腺癌（T4N1M1，Ⅳ期），双肺转移灶，右侧大量胸腔积液。
疾病进展时影像学图片：（-08-22）
基因分型检测：
检测时间：-08-20（胸水脱落细胞蜡块）-08-28（血液）
EGFR基因突变检测：
胸水脱落细胞蜡块：EGFR19位点（+）、20位点TM（+）；血液TM（+）
方案组成：培美曲塞+卡铂
开始时间：-08-29
用法用量：培美曲塞（0.8g），卡铂（mg）静点
治疗周期数：1个周期
疗效评估情况：PD
血液检测回报：EGFRTM突变
建议后续予以奥希替尼靶向治疗。
患者治疗策略一览专家点评吴国明教授
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呼吸内科
肺癌是全球癌症的主要致死原因，因肺癌去世的患者占了全部癌症死亡数的近四分之一，超过了乳腺癌、前列腺癌与结直肠癌的死者总和。非小细胞肺癌（NSCLC）占了肺癌的绝大多数，且不少罹患非小细胞肺癌的患者带有EGFR突变，这在亚洲患者中尤为常见。对于这些患者，EGFR-TKI能有效地抑制相关细胞通路，从而抑制肿瘤生长。然而，耐药问题无法避免，这让原本有效的疗法失去作用。对于这些患者来说，全新的疗法意味着生的希望。
AURA3研究结果显示，对于EGFR-TKI治疗失败后具有TM突变的晚期NSCLC患者，第三代EGFR-TKI奥希替尼组客观缓解率（ORR）为70%，显著优于培美曲塞组的31%；奥希替尼组与培美曲塞组相比，无进展生存期（PFS）显著延长4.3个月，达到8.5个月。基于AURA系列研究的可靠数据，奥希替尼已被推荐用于既往经EGFR-TKI治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在TM突变的晚期NSCLC患者。
本例患者一线治疗前并未进行基因检测，应用培美曲塞+卡铂方案化疗，PFS仅2.5个月。经基因检测显示，EGFR21LR突变阳性，二线应用吉非替尼治疗18个月后，疾病进展，提示患者可能耐药。经组织活检及血液检测证实，患者EGFR-19del、TM突变阳性。但此时并未按照检测结果选择第三代EGFR-TKI奥希替尼进行靶向治疗，而是继续化疗，治疗一个周期后，疾病进展，疗效极度欠佳。此时，经基因检测再次证实存在TM突变，因此建议后续改用奥希替尼治疗。
国内外权威指南明确指出，晚期NSCLC患者在治疗前或疾病进展后均应进行EGFR基因突变检测，从而明确TM、MET、HER2等基因的状态。组织标本检测是金标准，血液样本检测可作为有效补充。因此，及时准确的根据组织活检结果调整后续治疗方案尤为重要。
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