患者陈某，男性，56岁。因“发热伴胸闷一周”入院，初有畏寒、发热，最高39.6℃，之后出现胸痛，稍咳嗽咳痰，否认既往有基础疾病史。入院体检：T38.2℃，一般情况良好，精神稍萎。皮肤黏膜完整，淋巴结不肿大，左肺呼吸音低，罗音不明显，肝脾不大。
血常规：WBC17×/L，中性粒细胞80%，HGBg/L。
入院时胸部CT：左侧胸腔积液部分包裹，左下肺感染伴膨胀不全，两侧胸膜增厚。入院后诊断为“社区获得性肺炎伴肺炎旁积液”，当时认为这种是常见病，没什么复杂的，予以头孢呋辛和左氧氟沙星抗感染治疗，认为已经兼顾到了常见社区感染的一些细菌还有非典型病原体，同时常规做了多次血培养，均为阴性。
但事与愿违，治疗五天后体温还是高烧不退，这下我们有点困惑了，患者的诊断正确吗？下一步怎么治疗？这两个问题摆在我们面前。首先患者是急性起病，有畏寒高热等毒性症状，血象高，还是符合感染，非感染性疾病的依据不足。
既然是感染，就要找感染源，我们再次详细追问病史，有重大发现：发病前两天患者将“右肘部皮肤疖肿”自行挑破，之后出现上述症状。目前的皮肤疖肿已经愈合，这样看来会不会肺部病变可能是皮肤感染引起的，皮肤到肺理论上应该血行播散，多次血培养又都是阴性，不太好解释。
我们多次跟细菌室联系，反复问他们：“这么多次的血培养怎么都是阴性？你帮我们再好好看看。”细菌室的医生回答也干脆：“培养就是阴性啊，细菌没长就是没长，你们的标本留的正确不正确？要不你们重新抽血做。”
接下来怎么办？病人一直在发烧，家属一天到晚不停的问怎么烧还不退，只能换药了，没有病原学依据只能按照经验治疗，皮肤感染多为葡萄球菌等革兰阳性球菌，那就加用万古霉素吧，（如果这样治疗还是不行，该怎么办？头疼啊！）这次留个心眼，加用万古霉素前认真留取血培养标本，保证每个环节都符合规范。
这次每一步都盯着护士做，发现了不少问题：
（1）她们认为抽血的时机是体温来决定的，要超过38.5度才抽血其他不管。
（2）每次都在同一部位抽血，而且只抽一份。
（3）一份血标本只要有5ml以上的血就可以了。
（4）采完标本为了防止变质直接放入冰箱，等待护工送标本。
真是触目惊心！她们认为不就抽个血嘛，搞得那么麻烦。没办法只好向护士长反映，护士长解释说这几个是轮转的护士，不太了解我们科的情况。（后来在科室的要求下全科护士学习了细菌室的各项标本留取方法）。
这次送了标本后我们每天都打“瓶子有没有混？”第二天细菌室医生说有一瓶混了，赶紧做了革兰染色，葡萄球菌！对我们来说非常惊喜，当然体温也因为加用万古霉素慢慢下降，三天后细菌室通知说是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），我们看着下降到正常的体温沾沾自喜，但说句老实话，没有病原学的证据还真是心中没数！这个不太复杂的病例留给我们的印象还是很深刻的。
[专家点评]
1.严格按照临床微生物学血培养规范进行标本采集与送检。
（1）采血指征：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征：发热（≥38℃）或低温（≤36℃），寒战，白细胞增多（计数大于10.0×/L,特别有“核左移”时），皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症应采集血液培养。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。
（2）皮肤消毒程序：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。用做培养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。
皮肤消毒严格执行以下三步法：
①70%酒精擦拭静脉穿刺部位30s以上；
②1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上；
③70%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用70%酒精消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。
（3）培养瓶消毒程序：
①70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s；
②用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。
（4）静脉穿刺和培养瓶接种程序：
①在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点；
②用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血；
③血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏。
（5）采血量：成人采血量是8~10ml，儿童1~5ml。血液和肉汤之比为1:5至1:10。
（6）血培养次数和采血时间：采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，在24h内采集2~3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3天，每天采集2份。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5~1h采集血液，或于寒战或发烧后1h进行。
特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议：
①可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2~3份血标本；
②不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集2~3份血标本，24~36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份以上；
③可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物；
④可疑细菌性心内膜炎，在1~2h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本。
（7）标本运送：采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置35~37℃孵箱中，切勿冷藏。
2.对于临床医生来说，有几点值得注意：
①不能开完血培养的医嘱就完事，应注意留取血培养标本的每个环节；
②与细菌室的检验人员要多沟通，了解他们处理标本的流程，注意不要忘了给他们多提供临床资料供参考；
③对感染性疾病一定要有病原学的观念，而非一直是经验性治疗的观念，做到第一时间留取标本，留取可能以后需要的各种标本！
3.“细菌室阳性报告第一时间通知临床医生”这一措施很重要，让我们早诊断、早治疗。
说明：本案例是顾兵教授主编的检验与临床沟通典型案例。
好消息：顾兵教授领衔主编的《检验与临床沟通》系列丛书正在征集编者和副主编，如果你有好的临床案例，欢迎投稿。
参考文献：
1.中华医学会检验医学分会,临床微生物学血培养操作规范.中华检验医学杂志,,27(2):-.
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