.10.17呼吸科见习，看了一位因呼吸困难加重而入院的患者，最后诊断为肺栓塞，有右心衰和胸腔积液的表现。
先看看问诊，generally讲一讲。
问诊是真的难啊，在下面听（或者问SP老师）和真的去问患者绝对是不一样的体验。在下面也许思路很清晰，SP老师的病例也都很典型，也许会觉得很轻松。
但是当真的面对患者的时候，很容易被患者的思路带偏，很容易脑子一片空白不知道下面该问什么。
尤其是当患者年纪大了，记忆力差了，各方面情况都不太好，语气细微，病程极其复杂、漫长的时候。。。
另外还发现，有时候患者告诉你的，并不一定是真实的或者正确的。比如她可能会说我没有过敏的东西，而实际上她却对青霉素过敏。。。
再者，患者有些曾患病/现患病自己可能都记不清了，她可能只会告诉你我心脏一直不舒服，却不知道自己以前诊断过房颤，也不知道自己曾经有过脑梗。
没办法嘛人老了嘛，这时候就需要多问问家属和看患者以前的病历了。
犹记得看《豪斯医生》时，Dr.House说病人会撒谎，也许不是有意的撒谎，但是有时候确实是需要多想一下，或者综合各方面资料，才能得到真正的病史的。
那么对于一般的问诊，怎么才能做到不遗漏呢，老师说就去背一背大病历的模板，尤其是像个人史既往史这种，都是套路。比如什么，生于某地，久居某地，近期去过某地等等等。。。背清楚了就往里面套，就不会遗漏了。。。
然后针对肺栓塞问诊，speciallyspeaking。
有没有晕厥一定要问的，可以提示病情的严重程度。夜里喘不喘，晚上能不能平着睡。有无发热，有无胸痛，有无咳痰，痰里有没有血等等。
如果患者有基础性疾病，以高血压为例，得了多久了，最高能达到多少，用了什么药，平时能控制在多少等等，都要问清楚。。。
问诊写到这差不多了，看看理论方面。
肺血栓栓塞的危险因素，课前还是看看吧，除了手术外伤史、制动史之外，肿瘤也是，所以体格检查的时候一定记得全身淋巴结有无肿大。
诊断及处理流程，和书上略有出入。
疑诊病人，查个凝血D二聚体，然后看生命体征，高危患者，就直接床旁心脏彩超、下肢超声，然后溶栓。生命体征平稳的话，就查CTPA。但是CTPA只能看6级以内的气道，再细的话，以及诸如孕妇这些不能做CTPA的，可以做MRI、通气灌注显像。
然后有个分型或者说危险度评估的表，PPT的比较详细，看看吧。
鉴别诊断，提了一个血管内皮肉瘤（别问我我也不知道是个什么）。。。
肺穿刺的时候，患者的剧咳，导致胸腔内压力突然变化，气体进入血管，可能出现空气栓塞。。。（遇到过这种病例）
治疗，一定是要评估患者的出血风险的，溶栓的绝对禁忌症和相对禁忌症，提问会问到，背吧。
低分子肝素桥接华法令，具体时间要求看一看。
下面胸腔积液，6条成因提问有问到，背一背。Light三标准背一背。炎症性、结核性、肿瘤性胸腔积液的特点鉴别诊断背一背。炎症的话，白细胞高，中性粒的比例升高；结核的话，淋巴比例高，ADA和γ-干扰素同步升高；肿瘤的话，肿瘤标志物、脱落细胞这些。
然后对于一个胸腔积液的患者，有可能是全身性疾病、有可能是局限性疾病。就根据成因想一想总结总结，比如胶体渗透压的降低，可能是蛋白经肾丢失，可能是肝脏问题的低蛋白血症。
肺心病的四种病因，提问有问到，不一定都是慢阻肺，还可以是胸廓啊肺血管啊这些的毛病。
哮喘，有个5级长期治疗方案，看一看。重度哮喘治疗，老师说很重要，有水电解质平衡酸解平衡机械通气这些，看一看。
最后，差点忘了，肺栓塞、胸腔积液的症状、体征、体格检查好好看看。眼睑、球结膜、口唇口腔下肢水肿啊等等等等。。。另外哮喘肺心病也一并看看吧，说不定就遇到了。
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