注：图片较多，建议Wi-Fi条件下阅读
本文内容面向执业医师考试及初次接触学习胸部X线的医生同道，老司机12句口诀带你get识片技能！
在讲口诀之前，我们需要先对正常胸片与肺结构有个印象。
认识正常胸片与解剖小伙伴们可能最难理解心影重叠，还有那个「肺动脉段」，请看下图：
很直观吧，心脏体表投影，最右侧为右心房，从右向左依次重叠有：右心室、左心房，最后构成左心缘的为左心室。左侧心脏投影的“腰“上有一个左心耳，正常情况下重叠于心影上，不可见。
肺动脉段，就是构成肺动脉主干和左肺动脉起始部区域的投影。放射报告中的“肺动脉段突出”、“左心耳突出”其实主要含义是为了表述心脏各个腔和大血管的问题，后面我们会讲到。
12则胸片口诀1.正常胸片
三个肺野都清晰，纹理下粗上面细；
前四胸椎全可见，心后椎隙隐约滴；
心胸比率不过五，肩锁头乳齐对称；
气管纵隔无移位，肺门膈角亦清晰。
示例如下：
注：图片较多，建议Wi-Fi条件下阅读
本文内容面向执业医师考试及初次接触学习胸部X线的医生同道，老司机12句口诀带你get识片技能！
在讲口诀之前，我们需要先对正常胸片与肺结构有个印象。
认识正常胸片与解剖小伙伴们可能最难理解心影重叠，还有那个「肺动脉段」，请看下图：
很直观吧，心脏体表投影，最右侧为右心房，从右向左依次重叠有：右心室、左心房，最后构成左心缘的为左心室。左侧心脏投影的“腰“上有一个左心耳，正常情况下重叠于心影上，不可见。
肺动脉段，就是构成肺动脉主干和左肺动脉起始部区域的投影。放射报告中的“肺动脉段突出”、“左心耳突出”其实主要含义是为了表述心脏各个腔和大血管的问题，后面我们会讲到。
12则胸片口诀1.正常胸片
三个肺野都清晰，纹理下粗上面细；
前四胸椎全可见，心后椎隙隐约滴；
心胸比率不过五，肩锁头乳齐对称；
气管纵隔无移位，肺门膈角亦清晰。
示例如下：
解读：
上中下三个肺野都清晰没有实质性病灶，肺纹理正常是下肺纹理粗上面的细；前四个胸椎全可见表示上纵隔没有异常病灶（比如胸内甲状腺肿），心后椎隙隐约可见说明曝光条件符合诊断要求；
心胸比率正常成年人不超过百分之五十，两岁以下小儿幼儿可相对宽松不超过百分之六十，肩胛骨、锁骨、乳头、双侧乳腺影对称分布；
气管纵隔居中无移位，肺门是大血管、支气管以及肺门淋巴结共同投影，肺门外凸可能伴有淋巴结肿大或肺门肿物，肋膈角对于衡量是否存在胸腔积液有着重要意义，年轻人因胸膜腔内生理性液体略多而且胸膜反折可被显示深吸气平片可致肋膈角变钝，需要留意此为正常现象。
2.急性血行播散性肺结核分布均匀+密度均匀+大小均匀=“三均匀“
年轻人or体弱老者+全身中毒症状+胸片三均匀
3.转移瘤
肿瘤病史+多发肺结节/肿块+随机分布
4.慢性阻塞性肺疾病：
桶状胸+肺界扩大+透过度增强+波浪膈/膈肌低平+胸骨后间隙增宽
5.陈旧性肺结核
既往结核病史+无症状+肺尖较高密度条索影+无结节及卫星灶+钙化斑
6.慢性纤维空洞性肺结核
既往存在结核史，咳痰咯血症状伴；
抗痨治疗不规律，气管移位伴空洞；
洞壁各异可新月，却把肺门拉上来；
卫星遍地谁瘢痕，播散支扩下肺烂；
胸廓塌陷钙化斑，纤维囊泡体积散。
解读：
慢性纤维空洞性肺结核，多发生于既往抗痨不规律或者耐药菌株感染者，长期存在症状，可伴咯血。可以看到空洞，洞壁薄厚均可，内壁光整，可有液平；慢性纤维空洞性肺结核可合并真菌感染，多为曲菌，可在空洞内形成空气新月征（如图例），空洞周围多有条索影，可有长毛刺，胸膜可有钙化，甚至盔甲心，结核球一大特征是播散卫星灶较多，尤其是空洞肺结核，下肺多有支气管扩张、多发微结节或是结核球卫星灶。
因为结核所致肺损毁多为肺纤维化、囊变患侧肺体积减小可致气管纵隔移位甚至扭曲，患侧肺门上抬，下肺纹理呈垂柳状，患侧胸廓可变扁甚至塌陷，易发生瘢痕癌。
7.肺脓肿
寒战高热+脓臭痰+片状阴影+空洞+伴/不伴液平+空洞内壁规整+引流支扩
解读：右肺空洞周围胸壁、叶间裂+肋缘模糊不清，提示较大实变灶，空洞内典型液平，洞壁规整无结节，引流端支气管扩张呈现双轨征、支气管袖口征（袖口征虽多见于间质性肺水肿，但引流分泌物致支气管周围炎性渗出亦可导致此种病理变化）。
8.包裹性积液
胸膜增厚+D字征+局限于胸壁
解读：此为一包裹性脓胸患者，右肺病灶类似D字征，其内可见多发液平，上下界张力大，局限于肺外，胸壁软组织增厚，存在与病灶长轴一致的梭形密度减低影，胸膜增厚模糊，肺组织受压伴多发斑片灶，右心缘可见较厚线样密度增高影，右侧肋膈角消失。该患者被证实右胸壁、肺底、右侧纵隔周缘多个脓腔。
9.肺炎
轮廓定位体积在，片状实变气管充；
小叶沿着支气管，大叶少有跨裂散；
鉴别多多需谨慎，间质问题排万难。
解读：胸片所见肺炎可以通过“轮廓征”来定位，实变病灶多保有原有肺组织体积，部分肺炎可因痰栓或呼吸道内容物单活瓣作用致使肺体积变化，实变病灶内可合并空气支气管征。
小叶性肺炎多沿支气管血管束浸润，而大叶性肺炎很少跨叶间裂累及，间质性肺炎平片模式可与多种疾病鉴别，需要首要排除诸如：间质性肺水肿、粟粒型肺结核、结节病、尘肺、肺间质纤维化等弥漫性肺疾病。
肺炎同影异病十分多，需要在鉴别方面留个心眼。
附：轮廓征
10.肺不张
体积缩小+毗邻结构移位+牵拉+代偿肺气肿
11.胸腔积液
体积增大占位效应（气管纵隔移位、肋间隙增宽）+外高内地反抛物线+肋膈角变钝/消失
12.气胸
楚河汉界靠两边，脏层胸膜像肺界；
坠落深沟伤皮下，推挤踩踏一水间。
解读：
气胸因为胸膜腔和肺组织内均存在气体使脏层胸膜显示清晰，与肺大泡的鉴别在于被挤压的肺组织边界仍然保有原有肺形态而肺大泡则是膨胀形态；卧位胸片气胸患者可见深沟征，外伤开放性气胸常合并肋骨骨折和皮下积气，支气管断裂所致气胸可出现肺门坠落征。
气胸由于胸膜腔积聚气体压力大于肺组织压力，致使气管纵隔组织可相应向健侧移位，当气胸纠正萎陷肺组织复膨迅速时可出现肺水肿多为间质性。
解读：
上中下三个肺野都清晰没有实质性病灶，肺纹理正常是下肺纹理粗上面的细；前四个胸椎全可见表示上纵隔没有异常病灶（比如胸内甲状腺肿），心后椎隙隐约可见说明曝光条件符合诊断要求；
心胸比率正常成年人不超过百分之五十，两岁以下小儿幼儿可相对宽松不超过百分之六十，肩胛骨、锁骨、乳头、双侧乳腺影对称分布；
气管纵隔居中无移位，肺门是大血管、支气管以及肺门淋巴结共同投影，肺门外凸可能伴有淋巴结肿大或肺门肿物，肋膈角对于衡量是否存在胸腔积液有着重要意义，年轻人因胸膜腔内生理性液体略多而且胸膜反折可被显示深吸气平片可致肋膈角变钝，需要留意此为正常现象。
2.急性血行播散性肺结核分布均匀+密度均匀+大小均匀=“三均匀“
年轻人or体弱老者+全身中毒症状+胸片三均匀
3.转移瘤
肿瘤病史+多发肺结节/肿块+随机分布
4.慢性阻塞性肺疾病：
桶状胸+肺界扩大+透过度增强+波浪膈/膈肌低平+胸骨后间隙增宽
5.陈旧性肺结核
既往结核病史+无症状+肺尖较高密度条索影+无结节及卫星灶+钙化斑
6.慢性纤维空洞性肺结核
既往存在结核史，咳痰咯血症状伴；
抗痨治疗不规律，气管移位伴空洞；
洞壁各异可新月，却把肺门拉上来；
卫星遍地谁瘢痕，播散支扩下肺烂；
胸廓塌陷钙化斑，纤维囊泡体积散。
解读：
慢性纤维空洞性肺结核，多发生于既往抗痨不规律或者耐药菌株感染者，长期存在症状，可伴咯血。可以看到空洞，洞壁薄厚均可，内壁光整，可有液平；慢性纤维空洞性肺结核可合并真菌感染，多为曲菌，可在空洞内形成空气新月征（如图例），空洞周围多有条索影，可有长毛刺，胸膜可有钙化，甚至盔甲心，结核球一大特征是播散卫星灶较多，尤其是空洞肺结核，下肺多有支气管扩张、多发微结节或是结核球卫星灶。
因为结核所致肺损毁多为肺纤维化、囊变患侧肺体积减小可致气管纵隔移位甚至扭曲，患侧肺门上抬，下肺纹理呈垂柳状，患侧胸廓可变扁甚至塌陷，易发生瘢痕癌。
7.肺脓肿
寒战高热+脓臭痰+片状阴影+空洞+伴/不伴液平+空洞内壁规整+引流支扩
解读：右肺空洞周围胸壁、叶间裂+肋缘模糊不清，提示较大实变灶，空洞内典型液平，洞壁规整无结节，引流端支气管扩张呈现双轨征、支气管袖口征（袖口征虽多见于间质性肺水肿，但引流分泌物致支气管周围炎性渗出亦可导致此种病理变化）。
8.包裹性积液
胸膜增厚+D字征+局限于胸壁
解读：此为一包裹性脓胸患者，右肺病灶类似D字征，其内可见多发液平，上下界张力大，局限于肺外，胸壁软组织增厚，存在与病灶长轴一致的梭形密度减低影，胸膜增厚模糊，肺组织受压伴多发斑片灶，右心缘可见较厚线样密度增高影，右侧肋膈角消失。该患者被证实右胸壁、肺底、右侧纵隔周缘多个脓腔。
9.肺炎
轮廓定位体积在，片状实变气管充；
小叶沿着支气管，大叶少有跨裂散；
鉴别多多需谨慎，间质问题排万难。
解读：胸片所见肺炎可以通过“轮廓征”来定位，实变病灶多保有原有肺组织体积，部分肺炎可因痰栓或呼吸道内容物单活瓣作用致使肺体积变化，实变病灶内可合并空气支气管征。
小叶性肺炎多沿支气管血管束浸润，而大叶性肺炎很少跨叶间裂累及，间质性肺炎平片模式可与多种疾病鉴别，需要首要排除诸如：间质性肺水肿、粟粒型肺结核、结节病、尘肺、肺间质纤维化等弥漫性肺疾病。
肺炎同影异病十分多，需要在鉴别方面留个心眼。
附：轮廓征
10.肺不张
体积缩小+毗邻结构移位+牵拉+代偿肺气肿
11.胸腔积液
体积增大占位效应（气管纵隔移位、肋间隙增宽）+外高内地反抛物线+肋膈角变钝/消失
12.气胸
楚河汉界靠两边，脏层胸膜像肺界；
坠落深沟伤皮下，推挤踩踏一水间。
解读：
气胸因为胸膜腔和肺组织内均存在气体使脏层胸膜显示清晰，与肺大泡的鉴别在于被挤压的肺组织边界仍然保有原有肺形态而肺大泡则是膨胀形态；卧位胸片气胸患者可见深沟征，外伤开放性气胸常合并肋骨骨折和皮下积气，支气管断裂所致气胸可出现肺门坠落征。
气胸由于胸膜腔积聚气体压力大于肺组织压力，致使气管纵隔组织可相应向健侧移位，当气胸纠正萎陷肺组织复膨迅速时可出现肺水肿多为间质性。
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编辑：一坨舒蕾投稿及合作：gansl
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