作者：中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会
来源：中华医学杂志,,99(15):-
一、前言
肾上腺肿瘤包括原发性及转移性肿瘤两大类。原发性肾上腺肿瘤大多发生于肾上腺皮质或髓质细胞，亦可发生于肾上腺其他组织，如神经鞘瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等，但很少见[1,2,3,4,5,6]。同时肾上腺也是各种恶性肿瘤转移的好发部位之一。根据有无内分泌功能又可分为非功能性肾上腺肿瘤和功能性肾上腺肿瘤[7,8,9,10,11]。
（一）原发性肾上腺肿瘤
1．肾上腺皮质肿瘤：
主要有皮质腺瘤和腺癌，多数具有内分泌功能。根据肿瘤发生的部位及其分泌的主要激素，出现不同的综合征，如发生于球状带的肿瘤，表现为醛固酮增多症；发生于束状带的肿瘤，表现为皮质醇增多症；肿瘤累及网状带时表现为肾上腺性征异常。少数肿瘤无内分泌功能，临床上称为"非功能性皮质肿瘤"[12,13]。
2．肾上腺髓质肿瘤：
主要有嗜铬细胞瘤、节细胞神经瘤和神经母细胞瘤（好发于婴幼儿）。嗜铬细胞瘤大多良性，恶性约占10%，多为功能性肿瘤。肾上腺节细胞神经瘤是肾上腺髓质起源的外周型节细胞神经瘤，为交感神经母细胞分化而来的良性肿瘤，居髓质肿瘤第2位，儿童和成人都能发生；节细胞神经瘤最常见的发生部位为后纵隔和腹膜后，肾上腺相对少见，它们可发生于身体的许多部位，有些肿瘤有化学感受器功能，也有些具有内分泌活性。神经母细胞瘤属于恶性，一般不出现内分泌紊乱症状[14,15]。
（二）肾上腺转移瘤
肾上腺血供丰富，是常见的转移瘤好发部位之一，尸检发生率约9%。最常见的原发肿瘤来源为肺癌，其次为肾癌、黑色素瘤、胃肠道肿瘤、乳腺癌和肝胆管肿瘤等。大多数的转移瘤临床上是无功能性肿瘤，极少数能产生激素，即为功能性肿瘤，约1/3肾上腺转移瘤可引起肾上腺皮质功能减退[16,17]。
对于原发性肾上腺肿瘤的治疗，目前临床上多采用手术切除的方法，包括开放性手术及腹腔镜手术切除。开放性手术是一种传统的治疗方法，可以达到治愈的目的，但是存在手术创伤大、恢复时间长、并发症多、费用高等问题[18,19,20]，而且对年老体弱或合并有其他严重疾病的患者也不适宜。经腹腔镜肾上腺手术相对于开放性手术，具有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点，甚至被认为是目前肾上腺肿瘤手术的金标准[21,22,23,24]。但由于肾上腺解剖位置较复杂，而腹腔镜下术野狭小，对于较大的肿瘤有一定的局限性。肾上腺转移瘤的外科切除仍然有一定的争议[18,20]。另外，对于不能耐受手术或不愿意接受手术的患者，如采用传统的放化疗，往往临床受益有限[25]。
近年来，各种消融手段逐渐应用于肾上腺肿瘤的治疗。局部消融治疗是借助影像技术的引导对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，应用物理或化学方法直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤（irreversibleinjury）或凝固性坏死（coagulationnecrosis）或凋亡（apoptosis）的一种精准微创治疗技术。影像引导下的肾上腺肿瘤的消融具有创伤小、安全性高及疗效确切等优点，在肾上腺肿瘤的局部治疗中日趋增多，但同样也存在一定并发症风险[26,27,28,29,30,31,32]，特别是肾上腺作为一个内分泌器官，其肿瘤消融治疗的适应证如何把握、疗效如何评估、如何降低并发症，特别是高血压危象的发生等诸多问题在肾上腺肿瘤的消融治疗中一直存在着争议[12,13,14,15,16,17,18,19]。为了融合国内外先进的"精准医学"概念和适应肿瘤消融技术突飞猛进的发展，为了推动我国临床肿瘤微创技术的发展和提高肾上腺肿瘤多学科综合治疗的水平，医院肾上腺肿瘤微创诊疗专业之间的交流和更好地规范消融治疗肾上腺肿瘤技术，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会于年12月15日在苏州组织了包括泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等国内多学科有关知名专家制定了《影像引导下肾上腺肿瘤消融治疗专家共识（版）》，其目的是能更好地为临床实践和规范肾上腺肿瘤的消融治疗提供参考。
二、消融技术
消融治疗技术，目前主要包括能量消融和非能量消融。能量消融主要包括射频消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwaveablation，MWA）、冷冻消融（cryoablation）、激光消融（laserablation）和不可逆电穿孔消融（irreversibleelectroporation，IRE）。非能量消融主要是化学消融。
1．射频消融：
RFA是目前治疗实体瘤应用最广泛的消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在~kHz的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互摩擦、碰撞而产热的生物学效应，局部温度可达60~℃，当组织被加热至60℃以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流[33,34]。
2．微波消融：
MWA一般采用或MHz两种频率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60~℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死[19,20,21]。由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，与RFA相比，微波消融具有升温速度快、温度高、受热沉降效应影响小等优势[35,36,37,38,39,40,41,42]。
3．冷冻消融：
氩-氦冷冻消融是目前较成熟的冷冻消融治疗技术。其原理是通过焦耳-汤姆逊（Joule-Thomson）效应[43]，高压氩气可以使靶组织冷却至-℃，氦气可使靶组织从-℃迅速上升至20~40℃，通过这种温度梯度的变化可以导致：（1）靶组织蛋白质变性；（2）细胞内外渗透压改变和"结冰"效应造成细胞裂解；（3）微血管栓塞引起组织缺血坏死等[29,30]。用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）观察到的"冰球"可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测定冷冻损伤的边界，这一边界大致在冰球最外缘内侧4~6mm范围内[44,45,46,47,48]。
4．激光消融：
目前在激光消融中应用最广泛的是波长nm的Nd：YAG激光（Neodymium-dopedYttriumAluminiumGarnet，钇铝石榴石晶体）。其原理为：激光导入组织后，光子被组织生色基团所吸收后瞬间即可产生高热、压强等生物效应使肿瘤组织变性凝固、汽化甚至炭化而达到杀灭肿瘤的目的。由于其低渗透吸收、高分散的特点，能使能量最大化分布和渗透组织。由于能量的传导和直接作用，激光所产生的热效应已被证实超出了光照射的范围，但其引起组织坏死凝固的范围较小。对于最大径1.0cm的肿瘤有一定优势[49]。
5．不可逆电穿孔消融：
IRE是一种新的软组织消融技术，利用超短的高压直电流（高达3kV），在消融肿瘤组织内细胞的细胞膜上产生多个纳米级微孔，不可逆转地破坏细胞内外的平衡，诱导细胞凋亡并最终死亡。这种手段导致细胞凋亡而不是其他基于热消融技术造成的细胞坏死[50,51,52]。
6．化学消融：
化学消融是将化学药物直接注射到肿瘤内，使局部组织细胞脱水、蛋白凝固坏死，从而达到杀灭肿瘤的目的。化学消融剂特指对组织蛋白具有直接凝固作用的药物，目前主要为无水乙醇、醋酸、盐酸等蛋白凝固剂[31,32,53]。
三、肾上腺肿瘤消融的适应证与禁忌证
（一）适应证
1．良性肿瘤：
（1）影像学和实验室检查明确为原发性无功能性肾上腺良性肿瘤，有外科手术指征但不能耐受手术或拒绝手术者，可以考虑消融治疗。（2）对于不适合外科切除、术后复发或拒绝外科手术的原发性功能性肾上腺肿瘤（醛固酮瘤、具有皮质醇分泌功能的肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤）患者，在内分泌科医师的指导下及麻醉科医师的严密监护下，可以进行消融治疗。但消融是以改善临床症状为治疗的主要目的，肿瘤的完全消融为次要目的。
2．恶性肿瘤：
（1）治愈性消融（curativeablation）：治愈性消融是指通过消融治疗，使局部肿瘤组织完全灭活，有可能达到治愈效果。①原发性恶性肾上腺肿瘤：患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；拒绝行手术切除；手术切除后复发或其他局部治疗复发者（如适形放疗后）。肿瘤最大径≤5cm，且无其他部位的转移或其他部位的转移可被控制。②肾上腺转移瘤：某些生物学特征显示预后较好的肾上腺转移瘤，如果原发肿瘤能够得到有效控制，可进行肾上腺转移瘤的消融治疗。转移瘤的最大直径≤5cm，且无其他部位的转移或其他部位的转移可被控制。（2）姑息性消融（palliativeablation）：治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量。
（二）禁忌证
1．合并活动性感染且没有有效控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃。
2．有高血压危象风险伴有严重心脑血管疾病患者，且不能有效控制者。
3．血小板50×/L和凝血功能障碍且不能纠正者。
4．肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，高热（38.5℃）者。
5．有广泛转移，预期生存期3个月者。
6．美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）评分≥3分。
7．植入心脏起搏器的患者不建议使用射频消融（双极射频消融除外），对酒精过敏者禁用乙醇化学消融。
四、术前准备
严格掌握局部消融治疗的适应证，消融治疗之前应对患者的一般状况全面了解，综合评价患者的全身情况。通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的消融适应证。适应证的选择建议多学科（泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等）共同讨论做出决定。
1．治疗方案的选择：
局部消融治疗之前需要对患者的一般状态进行全面评估，结合患者近期影像学检查（CT、MR、超声等检查结果），根据病灶的大小、位置及数目等因素，制定合理的治疗方案。
2．引导方式的选择：
（1）CT引导：CT分辨率高，能清晰地显示肾上腺病变及毗邻的结构或器官以及消融针本身，决定了CT在肾上腺消融引导中具有较大的优势，可作为首选的影像引导技术[1,46,48,54,55,56]。（2）超声引导：当超声能够清楚显示肾上腺病灶及周围结构时可作为首选引导方式之一，但肾上腺位置较深，受肋骨、肺底气体影响，肾上腺在超声下有时显示不清；另外，对于肾上腺的临近脏器如肠道等亦显示不清，热消融后汽化的产生影响消融边界的观察，冷冻后冰球所产生的声影亦会影响到消融边界的判断[1,46,47,48,54,55,56,57]。（3）MRI引导：肾上腺及肾上腺毗邻结构均可显示清楚，且MRI可实时引导并可监测消融温度，消融范围比CT显示清楚，其安全性和消融疗效的精确评价较其他引导方式有较大优势[58]，但MRI引导消融时间长，各种器械均需要磁兼容，成本高，不易普及。
3．治疗前与患者的沟通：
向患者及家属详细交代病情，介绍局部消融治疗的原理以及治疗的目的，告知局部消融治疗可能会发生的风险，尤其是发生高血压危象及其伴发的严重并发症的风险较大，征得患者及家属的理解和同意并签署知情同意书。
4．患者准备：
（1）患者消融术前应明确诊断，必要时行穿刺活检明确病理诊断。但需要注意的是：穿刺活检本身可能诱发高血压危象（特别是嗜铬细胞瘤），另外细针活检有时很难鉴别肿瘤的性质，存在一定的局限性。（2）患者术前需进行血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查以及心电图、肺功能等检查。对于一些功能性的肾上腺肿瘤，术前应检测血、尿儿茶酚胺或肾上腺皮质激素水平以及其他相关内分泌检查。（3）对于功能性肿瘤患者，根据内分泌功能的不同，由内分泌科及麻醉科会诊给予相应的术前准备。（4）术前禁食8h以上，禁饮4~6h。
五、消融操作步骤、方法、注意事项及治疗计划
（一）CT引导下操作步骤和方法
1．术前治疗计划：
术前治疗计划是保证消融是否成功完成的关键环节。主要包括：（1）确定肿瘤病变区域（grosstumorregion，GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR。（2）选择合适体位及穿刺点的体表定位。（3）穿刺入径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道，包括进针路线、角度及深度。（4）初步制定消融参数。
2．体位选择：
绝大多数的肾上腺肿瘤可以选择俯卧位经背部入路进行消融，患侧侧卧位经背部入路也是常用的进针体位之一。患侧侧卧位降低了同侧肺组织的充气，从而穿刺经过肺的风险减少，入径缩短，有利于减少气胸等并发症的发生[1,46,47,48,54,55,56,57,58]。仰卧位经过肝脏穿刺右侧肾上腺也是一个可以选择的进针路线[40]。另外，肾上腺肿瘤的大小不同、双侧肾上腺毗邻器官或结构的不同，均有可能影响到体位和进针路线的选择。右侧肾上腺可能毗邻的器官或结构包括：下腔静脉、右肾动静脉、胰头、十二指肠、胆总管、右膈动脉、肝脏、腰动脉、右侧膈肌、右肺、胃等；左侧肾上腺可能毗邻器官或结构：腹主动脉、胰腺体部或尾部、小肠、脾动脉、左肾动静脉、左膈动脉、脾脏、腰动脉、左侧膈肌、左肺、胃等。应根据肿瘤大小、毗邻的器官或结构，并考虑到消融可能对临近器官或结构造成的损伤，选择最佳或者最合理的体位及进针路线。
3．麻醉方式的选择：
根据患者的状况、肿瘤的位置及特性（如有无内分泌功能），采用不同的麻醉方式。建议采用全身麻醉比较安全。
4．穿刺要点：
穿刺进针层面尽量与术前计划的层面一致，选择合理的穿刺入径。消融针尽量在消融层面内显示，保证消融范围能够彻底覆盖病灶，并获得一定的消融安全边缘。
5．消融策略：
根据病灶大小、位置及与邻近脏器的关系，设定消融时间、功率，对于较大肿瘤可采取多点叠加消融。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择。消融过程中注意观察患者的生命体征及临床反应，尤其是患者血压、心率等的变化情况，术前约5min监测一次血压，当消融开始后应缩短至1min一次或者直接动脉连续测压。若消融时患者出现不可控的血压骤升或高血压危象，应暂停消融，并对症处理。对于功能性的肿瘤，可采取间断消融的方式，消融短时间（1~2min）后应中断消融，观察5~10min，注意患者血压、心率等的变化情况，如无异常改变再继续行消融治疗。消融操作完毕，观察消融区域是否完整覆盖整个瘤体；必要时行增强扫描，以判断是否消融完全。若有肿瘤残留需要及时补充消融，对于功能性肿瘤，应根据患者的情况（血压、心率等）决定是否终止消融。消融完毕后拔出消融针时，行针道消融，观察针道有无渗血，必要时行压迫或针道消融止血。
6．术后扫描：
观察有无腹腔出血、气胸等并发症的出现，并观察消融范围是否覆盖了整个肿瘤组织。
7．术后观察：
回病房后继续监测患者生命体征变化情况，尤其是血压的监测，必要时给予降压、止血、止痛等对症处理。
（二）超声引导下操作步骤和方法
1．术前超声检查：
术前对肾上腺肿瘤进行二维常规超声、彩色多普勒血流显像（CDFI），有条件加行超声造影（CEUS）检查，明确病灶的位置、大小、形态、血供情况及其与周围组织的解剖关系。根据肿瘤上述特征及利用超声立体多角度、多切面并且实时灵活的特点，制定治疗计划和消融模式、程序。超声引导下合适的穿刺点及进针路径应遵循便捷、安全、短距离的选择原则。设计的进针入径需避开危险脏器和大血管。根据肿瘤位置、大小、形态及与毗邻脏器的关系等因素确定单针单点、单针多点、双针或多针多点等消融模式。
2．麻醉方式的选择：
根据患者的状况、肿瘤的位置及特性（如有无内分泌功能），采用不同的麻醉方式。
3．消融策略：
对于邻近重要脏器和大血管的病灶，可于消融前在实时超声引导下，在肾上腺外包膜（或肿瘤周围）与相邻的脏器（如肠管等）、血管、神经等重要结构间注射一定量的生理盐水（或灭菌注射用水）使组织间隙分离，形成安全的隔离区域，以保护重要的相邻脏器、结构免受（或少受）消融导致的损伤。沿着术前制定的穿刺点、进针入径在超声实时引导下布针，布针时需实时显示整个针道，特别是针尖的位置，每次布针完毕后可用超声切面交叉立体定位。超声引导下穿刺应准确定位，避免不必要的反复穿刺布针，损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；若进针过深，不应直接将消融针退回，而是应该在原位消融针道后，再退针重新定位，避免种植；一般情况下，超声引导下消融应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤。
4．消融监测：
消融过程中注意观察患者的生命体征及临床反应，尤其是患者血压、心率等的变化情况，术前约5min监测一次血压，当消融开始后应缩短至1min一次或者直接动脉连续测压。若消融时患者出现不可控的血压骤升或高血压危象，应暂停消融，并对症处理。对于功能性的肿瘤，可采取间断消融的方式，消融短时间（1~2min）后应中断消融，观察5~10min，注意患者血压、心率等的变化情况，如无异常改变再继续行消融治疗。消融操作完毕，观察超声声像图上产生的强回声是否完整覆盖整个瘤体；有条件的建议消融后再次行超声造影检查评估消融情况，以判断是否消融完全。若有肿瘤残留需要及时补充消融，对于功能性肿瘤，应根据患者的情况（血压、心率等）决定是否终止消融。
5．消融术后管理：
消融结束后，在拔出消融针前，于实时超声引导下行针道消融。观察针道有无渗血，必要时行压迫或消融止血。术毕，即刻超声检查腹、盆腔有无出现积液（或积液有无增多），若有出血，CDFI或CEUS寻找到出血点立刻进行消融止血。如无并发症发生，留观半小时后送回病房，继续监测患者生命体征变化情况，尤其是血压的监测，必要时给予降压、止血及止痛等对症处理。
六、随访及疗效评估
（一）局部疗效
肾上腺肿瘤消融术后的疗效一般按实体肿瘤消融术后的疗效评价标准进行评价。治疗结束后1、3个月行肾上腺CT/MRI检查，第3个月复查若无残余肿瘤，于治疗后6、9、12个月分别行CT/MRI复查，在接下来的3年中可延长至6个月复查一次CT/MRI[34,59,60,61]。肾上腺转移瘤一般要结合原发肿瘤进行相关检查。对于功能性肾上腺肿瘤要结合相关的激素水平监测。
1．完全消融（从事白癜风的临床研究从事皮肤病白癜风治疗