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年
大
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HAPPYNEWYEAR
案例回顾
病人男性，27岁。因突发右侧胸痛、胸闷10天入院。入院查体:血压/80mmHg、心率84次/min、呼吸21次/min，SpO2为90%，气管稍偏左，右侧呼吸幅度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音消失，两肺均未闻及湿啰音。胸片示:右肺压缩约90%。诊断:右侧自发性气胸。
病人急诊入手术室在局麻下先行右侧胸腔闭式引流术，引流出大量气体后，SpO2遂升至97%，实施全麻快速诱导、行双腔支气管导管插管成功后，在静脉复合全麻下经电视-胸腔镜行右肺尖部肺大泡结扎术。术后25分钟时自右侧支气管导管内涌出大量泡沫样液体，此时SpO2由98%迅速下降至85%，听诊右肺满布湿啰音。立即给予吸痰，呼气末正压通气（PEEP）10cmH2O，以及地塞米松25mg、呋塞米20mg静脉注射。约3小时后泡沫样分泌物减少，仅右肺上叶尚存少量湿啰音，呼吸空气SpO2为93%，改换单腔气管导管插入后护送至ICU继续呼吸机支持，28小时候后拔出气管内插管。
讨论与分析
复张性肺水肿多因气胸、胸腔积液或纵隔巨大肿瘤造成的患侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或切除肿瘤使萎陷的肺复张后，患肺在短时间内（3小时内）发生的急性非心源性肺水肿。复张性肺水肿多见于自发性气胸，创伤性气胸极为少见。
1.复张性肺水肿可伴不同程度的低氧血症，重者可致死亡。Mahpood等（）总结，其死亡率约20%。目前认为其发病机制是多因素的:（1）肺复张过快，肺微血管内液外渗增加和肺间质淋巴回流障碍。（2）自由基损伤肺微血管和肺泡膜致其通透性增加（3）肺泡表面活性物质减少（4）肺萎陷时间:Miller（）实验观察到复张性肺水肿发生率随着气胸存在时间延长而增加。萎陷3天，复张性肺水肿发生率为17%，而萎陷7-8天发生率可高达85%（5）快速复张过程中机械牵拉对肺毛细血管内皮细胞的损伤。此外，还与肺萎陷程度（75-%）及附加负压吸引（15-20cmH2O）及肺萎陷时血管紧张素转换酶活性下降等因素有关。
2.复张性肺水肿多发生于气胸或胸腔积液在快速大量排液中或肺复张后3小时内。肺复张后的全麻病人术中出现气道阻力增加，气管导管内溢出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰，出现低氧血症及血压下降，心率增快等情况，应高度考虑发生复张性肺水肿。
防范与处理
复张性肺水肿的预防与治疗同等重要:
1.对于伴有胸腔积液、气胸或肿瘤压迫致肺萎陷的患者，术前应了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度及心功能等情况。
2.术中应避免肺萎陷时间过长，应在不影响手术的情况下定期（间隔30分钟为宜）复张肺。
3.对肺萎陷3天以上者，肺的减压或松解不宜过快或过大范围。在肺复张前可考虑使用氧自由基清除剂，如地塞米松、山莨菪碱、维生素C等。术中一旦发生复张性肺水肿，应立即吸痰，给予PEEP（5-10cmH2O），可提高肺内压，减轻肺泡内水肿，同时对心排量不会有太大影响。根据患者情况及时应用强心剂、利尿剂、激素、补液等治疗。也有人认为可扩张血管，以降低肺毛细血管静水压，促使外渗液体回到肺血管的治疗方式最为直接有效。
摘自：《麻醉意外》
编辑：陆奕然
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