1促进有效排痰的措施：
1深呼吸和有效咳嗽，适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人，有助于气体远端分泌物的排出；胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，避免咳嗽引起疼痛。
2吸入疗法，湿化和雾化两种，适于痰液黏稠和排痰困难者；
3胸部叩击，适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺气肿等病人；
4体位引流，适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时，禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1~2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者；
5机械吸痰，适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者；
6用药护理。
P14排痰方法的流程
2、体位引流的目的和护理要点：目的是保持呼吸道通畅。
1引流前准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位。引流前15min遵医嘱给予支气管扩张剂，也可用雾化器或祛痰药，备好排痰用纸巾或可弃去的一次性容器。
2引流体位：引流体位取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。如果病人不耐受，应及时调整姿势。头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人状况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流。
3引流时间：根据病变部位、病情和病人状况，每天1~3次，每次15~20min。一般于饭前1h，饭后或鼻饲后1~3h进行。
4引流的观察：观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，评估病人对体位引流的耐受程度，如出现心率超过次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流斌该通知医生。在体位引流过程中，要鼓励并指导病人作腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施。协助病人保持引流体位进行咳嗽，也可取坐位以产生足够的气流促使分泌物排出。提高引流效果。
5引流后护理：帮助病人采取舒适体位，弃掉污物。给予清水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。观察病人咳痰情况，如性质、量和颜色，并记录。听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果。
3、大咯血的护理要点：
1安定情绪；
2咯血时不屏气，防止窒息。
3出现窒息症状采取头低足高位，拍背清除口咽血块，做气管切开准备。
4高浓度吸氧
5大咯血不止时止血，加强床边护理工作。
6必要时镇静止咳，输血、防止并发症发生。
4、慢性阻塞性肺炎COPD临床表现：
1）症状：
1、慢性咳嗽，晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰。
2、咳痰，咳白色黏液或浆液性泡沫痰。
3、气短或呼吸困难，是COPD的标志性症状。
4、喘息和胸闷，重度病人或畸形加重时出现喘息。
5、其他：晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。
2)体征：桶状胸、呼吸浅快，听诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人有干(湿性)啰音。
3）COPD病程分期：分为急性加重期和稳定期。前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。
4）并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。
5、清理呼吸道无效措施
1、病情观察：观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。
2、补充水分：鼓励病人每天饮水~ml，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
3、促进排痰：痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。知道病人进行有效咳嗽、协助叩背有利于痰液排出。无效者可用负压吸引器吸痰。
P57综合各病分析
6、慢性肺心病临床表现：
肺、心功能代偿期：
症状：咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、活动耐力下降。
体征：发绀和肺气肿体征，三尖瓣区闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动，提示右心房肥大。
失代偿期主要：
1、呼吸衰竭，症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，如视网膜血管扩张和视乳头水肿等。可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
2、右心衰竭，症状：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，二尖瓣舒张期奔马律。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭体征。
7、心衰用药护理：血管紧张素转氨酶抑制剂的主要不良反应有咳嗽、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。在用药期间需检测血压，避免体位的突然改变，检测血钾水平和肾功能。若病人出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药。β2受体阻滞剂主要不良反应有液体潴留（可表现为体重增加）和心衰恶化、疲乏、心动过缓和心脏传导阻滞、低血压等，应检测心率和血压，当心率低于50次/分时，暂停给药。
8、慢性心力衰竭的临床表现：
1）左心衰竭，以肺淤血和心排血量降低表现为主。
症状：
1呼吸困难是左心衰竭的最主要症状。可表现为劳动性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。
2咳嗽、咳痰和咯血。
3疲倦、乏力、头晕、心悸。
4少尿及肾损害症状。
体征：肺部湿啰音、心脏体征（基础心脏病的固有体征、心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进）。
2）右心衰竭，以体静脉淤血表现为主。
症状：消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。劳动性呼吸困难。
体征：水肿、胸腔积液；颈静脉充盈、怒张、颈静脉反流征阳性；肝大、黄疸、肝功能受损及大量腹水；右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
9、使用利尿药的护理：
遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察及预防。
如袢利尿剂黄染噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒。故应检测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，必要时遵医嘱补充钾盐。
口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；
外周静脉补钾时每ml液体中KCL含量不宜超过1.5g
噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等。
氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期用药可产生高钾血症，尤其是伴肾功能减退，少尿或无尿者应慎用。
螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等，肾功能不全及高钾血症者禁用。
另外非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。
10、洋地黄中毒：
1）预防：
1用量个体差异大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能衰退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。
2与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。
3必要时监测血清地高辛浓度。
4严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师；用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静注，同时监测心率、心律及心电图变化。
2）中毒表现：
最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心室颤动、房室传导阻滞等；
胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。
神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在维持量法给药时则相对少见。3）中毒处理：1立即停用洋地黄。
2低钾血症可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。
3纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。
11、急性心力衰竭抢救配合与护理：
1、体位：坐位，双腿下垂以减少静脉回流；
2、氧疗：6~8L/min的高流量鼻管吸氧，严重者予面罩给氧或采用无气管插管的通气支持，给氧时在氧气湿化瓶加入50%酒精，有助于消除肺泡内的泡沫；
3、迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应（吗啡、快速利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂、氨茶碱等）；
4、病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等；
5、做好基础护理与日常生活护理、心理护理。
12、心绞痛典型疼痛特点和心梗区别
心绞痛：1胸骨中、上段之后；2压榨性；3短，15min之内；4显著；5无；6无或ST段暂时性压低或抬高。
急性心梗：1相同，但可在较低位置；2相似，但更剧烈；3常，数小时或1~2天；4作用差；5常有；6有特征性系列性变化。
13、溶栓治疗的护理：
1询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。
2溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。
3迅速建立静脉通道，遵医嘱应用溶栓药物i，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处置。
4溶栓疗效观察：根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。
14、直立性低血压的预防与处理：
1首先要告诉病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。
2指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。
3应指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。
15、肝硬化失代偿期临床表现：主要为肝功能减退和门静脉高压。
1、肝功能减退临床表现：
1全身症状和体征：一般状况较差，疲倦乏力精神不振；营养状况较差，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、也忙、水肿、舌炎、口角炎等。
2消化系统症状：食欲减退为最常见症状，进食后上腹饱胀，有时伴恶心呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。腹胀不适、腹痛，有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。
3出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等。
4内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少；醛固酮和抗利尿激素增多。
2、门静脉高压的临床表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。腹水是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。
16、肝性脑病意识障碍的护理措施：
1严密观察病情变化；
2加强临床护理，提供情感支持。
3去除和避免诱发因素：
1）避免应用催眠镇静药、麻醉药等，因其可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。且脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性；
2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，以防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，避免加重肝脏损害和意识障碍。
3）防止感染，感染时应遵医嘱及时、准确地应用抗生素，以有效控制感染。
4）防止大量输液，过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。
5）保持粪便通畅，防止便秘。
6）预防和控制上消化道出血。出血停止后应灌肠和导泻，以消除肠道内积血，以减少氨的吸收。
7）禁食或限食者应避免发生低血糖。
4减少饮食中蛋白质的供给量。
5用药护理；
6昏迷病人的护理。P
17、三（四）腔二囊管的应用与护理：熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。
1插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用。
2协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查胃管确在胃内，并抽出胃内积血。先向胃囊注气约~ml，至囊内压约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继向食管囊注气约ml至囊内压约40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。
3将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。
4出血停止后放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液状石蜡20~30ml。润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3~4天为限，继续出血者可适当延长。
5留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔清洁，用液状石蜡润滑鼻腔、口腔。床旁置备用三（四）腔二囊管、血管钳及换管所需用品，以便紧急换管时用。
6留置气囊管给病人以不适感，有过插管经历的病人尤其易出现恐惧或焦虑感，故应多巡视、陪伴病人，解释本治疗方法的目的和过程，加以安慰和鼓励，取得病人的配合。
18、慢性肾衰竭水肿、低蛋白血症的护理诊断及措施P
19、鼻出血的预防与护理：
1防止鼻黏膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%~60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏。
2避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。
3少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，尤其后鼻腔出血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后定时用无菌液体石蜡滴入，以保持黏膜湿润，3天后可轻轻取出油纱条，若仍出血，需更换油纱条再予以重复填塞。由于行后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加病人舒适感，并可避免局部感染。
20、铁剂治疗的配合和护理：
1）口服铁剂的应用与指导：
1预防胃肠道反应，口服铁剂常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适等，建议病人饭后或餐中服药，反应强烈者宜减少剂量或从小剂量开始。
2避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服；
3口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙齿染黑。
4消除病人黑便的顾虑。
5强调要按剂量、按疗程服药，补足贮存铁。
2）注射铁剂的护理：注射用铁剂的不良反应有注射局部肿痛、硬结、皮肤发黑和过敏反应，脸色潮红、头痛等，严重者出现过敏性休克。为减少或避免局部疼痛与硬结形成，宜采用深部肌肉注射法，并经常更换注射部位。备好肾上腺素防治过敏反应。
为了避免药液溢出而引起皮肤染色，可采取下列措施：1不在皮肤暴露部位注射；2抽取药液后，更换注射针头；3采用Z形注射法或留空气注射法。
21、颅内出血抢救工作：
1立即去枕平卧，头偏向一侧；
2随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；
3吸氧；
4迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血；
5停留尿管；
6观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好重病交接班。
22、浸润性突眼的防治与护理：
防治：
1高枕卧位，限制食盐摄入，适量使用利尿剂，以减轻球后水肿。
2使用1%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时眼睑不能闭合者使用抗生素眼膏保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。必要时加盖眼罩预防角膜损伤。
3早期应用免疫抑制剂，如泼尼松、环磷酰胺等。
4对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，性球后放射或手术治疗，以减轻框内或球后浸润。
5控制甲亢首选甲状腺药物ATD治疗，因手术和放射性碘治疗可能加重浸润性突眼。
6左甲状腺素片或甲状腺干粉片与ATD合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，预防甲状腺功能低下加重突眼。
眼部护理：采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。外出戴深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害。经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。
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