甘肃省武威市凉州区医()张兆奎
结核性胸腔积液(胸液)的治疗除正规抗痨外，关键是将含有大量纤维蛋白的胸液及早彻底清除体外。传统的胸穿抽液术虽然是治疗胸液的有效方法，但存在穿刺次数多，增加了引起并发症的机会使病人痛苦、胸液排空不彻底、吸收缓慢，易致积液包裹、胸膜粘连肥厚等缺点。自年1月以来，我们对收治的66例结核性胸液患者采用经皮穿刺置管进行胸腔程序引流、灌洗治疗，收到较好效果，现将治疗体会总结如下。
资料与方法
一般资料
本组96例均为被确诊的中、大量结核性胸液住院病人，男56例，女40例，年龄15岁～82岁，平均36岁；积液位于左侧55例，右侧40例，双侧1例；其中：治疗组66例，对照组30，两组间年龄、性别、病程基本相同。
治疗方法
治疗组先经胸腔B超对积液定位，行常规皮肤消毒，局麻后，用划皮刀切2mm的皮肤切口，经切口将20号～26号胸穿针刺入胸腔，见积液流出时迅速沿针孔置人与穿刺针相匹配的医用硅胶管，然后缓慢退出穿刺针，留置导管于胸腔，创面敷盖无菌剪口纱布，并用长条胶布绕管固定。导管尾端与无尖针头、倒置的无菌输液器、水封瓶相连接，胸液即可自行流入水封瓶。其排液速度可通过调节器随意控制，以不引起患者不适为宜。引流彻底后，胸腔内滴入无菌生理盐水ml～ml进行胸腔灌洗至液体澄清，对胸液粘稠或有纤维素凝块者，可用尿激酶(10～20)万iu注人胸腔，24小时后再彻底引流。经B超证实胸液消失和/或导管内不再继续渗液即可拔管。对照组行常规胸穿抽液法，每次抽液不超过ml，每周（2～3）次，直至胸液抽完。两组均给予常规抗痨治疗。
结果
治疗组全部穿刺成功并置管，导管留置（2～10）天，平均4.5天，未发生肺水肿、低血压和继发感染，导管滑脱3例。应用尿激酶胸腔灌洗者部分病例，引流液中可见纤维絮状物自导管排出，未见出血和凝血参数异常，与文献报道一致[1]。对照组8例次数穿刺失败，主要原因是胸液量少或形成包裹所致。治疗组和对照组胸膜肥厚各8例，两组在穿刺次数、胸液引流量、胸液消失时间、住院天数等方面的对比见表1。两种治疗方法差异有统计学意义，算t依次为5.30/5.36/1.57/5.46，P0.01.
讨论
结核性胸膜炎是胸膜的特异性炎症性病变，胸液中含有大量浆液纤维蛋白，若不能将其尽早彻底清除，易致积液包裹和广泛胸膜粘连增厚，严重者可产生限制性肺通气功能障碍。因此，本病治疗的关键是在抗痨治疗的基础上，尽早彻底清除含有大量纤维素的胸液。胸腔穿刺置管引流术及早排出体外，不仅能减少纤维素在胸腔内的沉积，而且还有利于肺复张和功能恢复。在此基础上通过留置导管应用无菌生理盐水反复进行胸腔灌洗，使残留于胸腔的纤维素进一步得以清除。对胸液粘稠和/或有纤维素凝块之病例，适时向胸腔内注入非特异性纤维蛋白溶解系统激活尿激酶，通过降解纤维蛋白达到降低胸液粘稠性，清除和溶解胸膜的粘连和间隔形成，对促进胸液引流通畅、减少纤维蛋白在胸腔内沉积、防止积液包裹和胸膜肥厚粘连具有积极意义[3]。而传统的治疗方法由于每次抽液量的限制，常需反复穿刺抽液，当胸液量较少和胸膜肥厚粘连时，穿刺往往不易成功，积液需靠患者自行吸收，导致胸液吸收缓慢、病程延长。另外，常规穿刺抽液法也不宜进行引流灌洗等治疗，不能将纤维蛋白凝块溶解和粘稠胸液抽尽。本研究结果显示，治疗组具有胸穿成功率高、胸液引流量多消失快、住院时间短、胸穿成功率高、胸液引流量多、消失快、住院时间短、胸穿次数和遗留胸膜肥厚者少等优点，其材料来源容易、价格低廉、方法简便、安全可靠。但需指出的是：在引流灌洗期间一定要高度重视留置导管及其系统的管理，要牢固固定、妥善保护导管，防止留置导管滑脱。操作时须确保管道系统密闭，水封瓶务必保持应有液面，严防空气进入胸腔；酌情控制排液速度，以防复张性肺水肿发生；认真观察引流液性状，及时处理异常情况，若出现导管堵塞应及时疏通，以保证引流通畅。在操作过程中须严格执行无菌操作规程，所用材料要严格消毒灭菌，谨防感染发生，总之，本法是治疗结核性胸液的理想方法之一，然而术前的充分准备，术中娴熟的操作和术后对导管系统的细心管理是取得最佳疗效的保证。
参考文献[1]张怀岭,等.胸膜腔内注入尿激酶预防结核性渗出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性积液的研究[J].中华结核和呼吸杂志,,(1).
[2]张天敏，改进的引流胸腔积液输液器。中华结核与呼吸杂志，,18（2）：.
[3]闵锐。胸膜腔内注入链激酶或尿激酶治疗胸膜腔积液。国外医学呼吸系统分册，,19（1）：39.
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