复发性宫颈癌治疗棘手，至今仍是妇科肿瘤临床面临的难题。免疫联合抗血管生成的靶向治疗已在多个瘤种中显示出治疗前景，包括复发性宫颈癌。本次分享的这例宫颈癌患者，术后短期内复发转移，挽救性的放疗和化疗疗效不佳，病情快速进展，经免疫及免疫联合贝伐珠单抗治疗，疗效达部分缓解（PR），迄今PR已达10个月之久，且PR仍在持续中。
病例介绍基本信息
63岁女性患者因绝经后阴道流血在外院确诊为“宫颈鳞癌ⅡA2期”，TC方案化疗1程后予开腹宫颈癌根治术，术后再行2程TC方案化疗。于年8月7日转入我院进一步治疗。
既往有高血压病史10年、Ⅱ型糖尿病史1年。
生育史：G5P1A4。
诊疗经过——初治
年3月外院诊断为宫颈鳞癌ⅡA2期，年4月9~10日TC（紫杉醇+卡铂）方案新辅助化疗1程，年5月8日行开腹宫颈癌根治术。术后病理示宫颈中低分化鳞癌，浸润宫颈肌层全层，见脉管癌栓及神经侵犯，两侧盆腔淋巴结转移（2/15）。术后于年7月7~20日TC方案化疗2程。
年8月7日转诊至我院，纠正诊断“宫颈低分化鳞癌ⅢC1p期”。
肿瘤标记物：SCC：0.92ng/ml。
影像学检查：肺部CT示双肺散在多发小结节，大者0.4cm×0.6cm（图1）。
图1.肺部CT示双肺散在多发小结节
年8月14~15日行TC化疗1程后，于年8月27日~10月8日行放射治疗，方案为盆腔外照射+阴道近距离放疗。其中，盆腔外照射（95%PTV50GY/2GY/25f）靶区为阴道残端、宫旁、髂总、骶前、双侧髂外、髂内、闭孔淋巴结引流区；年9月19日、26日分别各行1次阴道近距离放疗（粘膜下0.5cm剂量6GY）。
诊疗经过——复发
年12月查体于阴道左侧处女膜缘扪及质硬结节，直径约2cm。肿瘤标记物SCC4.28ng/ml。盆腔MRI示阴道左侧壁全段不规则增厚，增强扫描强化明显，考虑转移性病灶（图2）。全身PET-CT示阴道残端下1/3转移。患者拒绝进一步手术，遂于年1月14日~2月13日行后装插植治疗。
图2.盆腔MRI示阴道左侧壁全段不规则增厚，考虑转移性病灶
诊疗经过——进展
年4月查体见左侧处女膜缘质硬结节消退，左侧腹股沟扪及肿大淋巴结，质硬，直径约1cm。肿瘤标记物SCC15.01ng/ml。盆腔MRI示阴道左侧壁转移灶消失，左侧腹股沟淋巴结考虑转移（图3）。肺部CT示双肺多发转移，右肺门、纵隔5区淋巴结转移（图4）。左侧腹股沟淋巴结穿刺细胞学证实宫颈癌转移。
图3.盆腔MRI示阴道左侧壁转移灶消失，左侧腹股沟淋巴结考虑转移
图4.肺部CT示双肺多发转移，右肺门、纵膈5区淋巴结转移
年5月查体于阴道残端左侧扪及质硬结节，直径约1.5cm，左侧腹股沟扪及肿大淋巴结，质硬，直径约1.5cm。肿瘤标记物SCC18.8ng/ml。全身CT示阴道残端左侧壁见转移结节，1.4cm×1.4cm（图5）；双肺多发转移结节，右肺门、纵隔5区淋巴结转移（图6）。
图5.盆腔CT示阴道残端左侧壁见转移结节，1.4cm??1.4cm
图6.肺部CT示双肺多发转移结节
诊疗经过——未控
年5月12日~6月11日，予白蛋白紫杉醇+顺铂化疗2程，肿瘤标记物SCC降至3.13ng/ml。年6月30日因骨髓抑制Ⅲ度，暂停化疗。
年8月查体发现阴道残端左侧结节增大，直径约3cm；左侧腹股沟扪及肿大淋巴结，质硬，直径约2cm。肿瘤标记物SCC10.26ng/ml。全身CT示阴道残端左侧转移结节、左侧腹股沟淋巴结较前增大（图7）；双肺见新发病灶（图8）。
图7.盆腔CT示阴道残端左侧转移结节，左侧腹股沟淋巴结较前增大
图8.肺部CT示双肺见新发病灶
诊疗经过——免疫及免疫联合贝伐珠单抗（安可达），疗效达PR
年8月26日~10月14日，PD-mgivq3w，3程。SCC降至1.02ng/ml，转移结节缩小（图9）。
年11月4日~至今行安可达（7.5mg/kg）+PD-1（mg）ivq3w，10程。肿瘤标记物正常，复发病灶基本消失，疗效评估PR（图10~12）。
图9.盆腔CT示治疗后阴道残端转移结节缩小
图10.肺部CT示肺内转移灶消失
图11.盆腔CT示阴道残端转移灶消失，左侧腹股沟淋巴结转移灶明显缩小
图12.SCC变化
病例点评复发宫颈癌治疗棘手，传统治疗疗效有限
教授：这是一例复发宫颈癌病例。近二十年来，宫颈癌的生存率没有得到很好的改善，5年生存率不足50%，复发是阻碍生存率提高的主要原因，也一直是妇科肿瘤治疗的难点。
复发性宫颈癌的治疗之所以棘手，是因为患者大多在初次治疗时已经接受过手术和放疗，一旦复发就失去了手术或放疗这样根治性的机会。手术只能是挽救性的，且手术难度非常大；姑息化疗的有效率低，总有效率只有27%；至于放疗，因为大多数患者初次治疗已经接受过放疗，因此复发患者的放疗剂量受限，疗效也就受限。总体而言，复发宫颈癌患者的治疗手段非常有限，中位生存时间只有9个月，5年生存率小于5%。
放化疗效果不佳，免疫联合贝伐珠单抗疗效达PR
教授：该例患者术后短期内就复发转移，分析其既往病情和治疗，可能当初选择同步放化疗更合适，因为患者初治时已有淋巴结转移。
从前期的治疗效果来看，该患者对化疗的敏感性差，放疗的敏感性尚可。但患者是多处复发，先是外阴阴道复发，之后转移到肺，而放疗只是局部的治疗手段，并不能控制多发的复发转移灶。对于复发宫颈癌，化疗也只是姑息性的治疗手段，在该例患者的体现就是，经化疗后病情一度得到控制，但之后又开始进展。
从该例患者的治疗可以看出，宫颈癌复发以后传统的治疗手段作用有限，局部的放疗未能控制住病情，远处转移采用化疗也只是近期有效，化疗四五个周期后病情又进一步进展。
最终，我们使用了PD-1，免疫治疗确实在该患者身上发挥了作用，转移灶缩小。但从既往的研究来看，免疫单药的客观缓解率（ORR）较低。因此在PD-1治疗3程后我们又联用了安可达，这一免疫联合抗血管生成方案最终使病情控制将近10个月，目前仍处于PR状态。
结合既往PD-1临床研究的数据，以及贝伐珠单抗在复发宫颈癌应用15个月的时长推荐，我们希望继续使用该方案，总时长计划为2年。
免疫联合靶向治疗前景可期
教授：既往研究显示，在宫颈癌的二线治疗中，免疫联合靶向治疗疗效优于传统方案，无进展生存期（PFS）更长，甚至有OS获益的可能。我们中心也开展了针对复发宫颈癌的3项研究，包括单免疫治疗、双免疫治疗、以及免疫联合靶向治疗。从目前的初步结果来看，免疫联合靶向治疗确实比传统的一线紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗方案的ORR更好。当然最终结论尚有待这些研究的Ⅲ期临床结果发布。
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