医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第28期答案
病史回顾：
女，29岁，“间断咳嗽伴发热11天，呼吸困难4天”入院。文员，既往体健，近期无旅游史，否认禽类、宠物接触史
入院前11天无明显诱因出现咳嗽，黄脓痰，发热，Tmax39.8℃，伴头痛，于当地门诊抗感染（阿莫西林克拉维酸钾2d、头孢硫脒5d）无好转
入院前4天前出现呼吸困难，静息状态即感喘气、呼吸急促、语不连句，.6.19-6.21医院住院，予以抗感染（头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素）等治疗，病情加重，并出现腹泻。因胸部CT疑诊结核，于.06.21由转至我院，急诊收入院
起病来，精神食欲睡眠佳，体力下降，体重稍下降，小便正常
入院时体格检查：
?体温38.8℃,脉搏次/分,呼吸30次/分,血压85/55mmHg
?神志清楚，精神极差，呼吸急促，鼻导管吸氧下SPO%
?全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大
?双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，肌力、肌张力正常
?胸廓无畸形，左下肺呼吸音低，左上肺可闻及湿罗音
?心率次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿
外院辅助检查：
CRP.3mg/L，G实验阴性
胸部CT：左肺上叶舌叶大片状实变，内见支气管气相，右肺中叶下叶、左肺上叶下叶散在GGO，双侧少量胸腔积液，纵膈淋巴结增多增大，局部心包增厚伴少量心包积液，轻度脂肪肝
纤支镜：气管-双侧支气管炎症（结核？真菌？）（外院支气管镜无法提供图片），行左舌叶刷检，左舌叶及左下叶外后基底段肺泡灌洗术，病原学及细胞学阴性
.6.19外院胸部CT
入院后检查（.6.21）：
u血常规：WCB16.84*/L.N94.1%，尿液分析（-），大便常规（-）
uhCRP.32mg/L，ESRmm/h，PCT0.34ng/mlu血气分析(吸氧下):PH7.45,POmmHg,PCOmmHg
u血生化+心肌酶谱:GGT52U/L,ALB31.4g/l，LDHu/l，CK.0U/L，NT-proBNP.00pg/mluRF正常；甲免3项：TSH0.18mIU/L↓，余正常。
u肿瘤标志物：正常uTB-Ab、PPD阴性,支衣原体IgM阴性u呼吸道病毒抗体检测阴性uHBV、HCV、HIV、梅毒阴性u痰AFB（-）3次，痰TB-DNA阴性
u心电图：窦性心动过速u胸腔彩超：左侧胸腔少量积液（不能定位）u心脏彩超：未见异常u腹腔彩超未见积液
.6.22复查胸部CT双肺病变快速进展
病史小结：
?基础情况青年女性，既往体健，起病急
?症状高热、咳嗽、脓痰、呼吸困难，左肺湿啰音，休克血压
?实验室检查WBC,N,ESR,PCT,HCRP等炎症指标明显↑
I型呼衰
?胸部CT双肺多发大片状实变伴GGO，双侧胸腔少量积液、心包积液；抗感染治疗3天类病变快速进展
?治疗β-内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾、头孢类）、大环内酯类（阿奇霉素）无效
发热伴肺部阴影鉴别诊断：
入院后初步诊断：
重症社区获得性肺炎（CAP)
I型呼衰衰竭
推测可能的病原体？
入院后患者下一步选择？
一、抗生素：
?非流感流行季节,病毒性肺炎？
?支原体肺炎？阿奇霉素无效？
?细菌性肺炎？β-内酰胺类/酶抑制剂无效？
结合患者外院抗生素使用情况以及影像学特点、实验室结果以及CAP指南推荐
我们入院时选择了利奈唑胺+莫西沙星注射液抗感染治疗
二、下一步病原学选择
患者病情危重，及时明确病原体至关重要，故入院时即加强和患者沟通，由医务人员亲自留取合格痰标本送检mNGS以明确病原体
患者由转入院，入院时夕阳下SPO%,高流量氧疗可维持90%，当天给与利奈唑胺+莫西沙星抗感染治疗后第二天发热好转，呼吸困难逐步有好转，病情逐步好转
入院当天送检痰mNGs，6月23日回报检出肺炎支原体序列
?更正诊断：mNGS检出肺炎支原体，序列数最高，且可表现为重症，结合临床以及Mfx治疗有效调整诊断：重症肺炎支原体肺炎
?调整治疗：.6.24停利奈唑胺，仅保留莫西沙星抗感染
?疗效评估：1）发热缓解，咳嗽、喘息明显好转，精神饮食一般状态明显好转
2）炎性指标进行性下降，氧分压进行性升高
莫西沙星抗感染治疗后复查胸部CT完全吸收
最终诊断：重症肺炎支原体肺炎
小结：
年轻患者，快速进展的重症肺炎，不典型病原体常需考虑，包括支原体肺炎，鹦鹉热衣原体肺炎、军团菌肺炎临床常可碰到，抗感染选择时需兼顾
常见支原体肺炎影像学表现有小叶中心性结节、磨玻璃影、树芽征（树雾征）、肺实变（支气管充气征）和支气管管壁增厚以及沿支气管分布等特点。
对于重症感染，及时明确病原学非常重要，有条件可及时送检mNGS明确病原学。尽可能选择BALF送检mNGS。
目前大环内酯类抗生素对支原体耐药率高，此患者外院给与阿奇霉素抗感染效果欠佳，病情进行性进展。考虑支原体肺炎时推荐选择喹诺酮类抗生素（尤其是快速进展的重症患者）
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