Abstract
胸膜滑动征
上回书说到，A线代表胸膜后方以气体为主。
面对肺超声，除了看胸膜后方的A线，更应该注意胸膜评估。
胸膜的厚度，胸膜的运动情况，往往和肺生理与肺疾病有着密切的关系。
只有A线+清晰锐利、正常滑动的胸膜，才算正常通气的肺（此处包括肺栓塞，因为肺栓塞也是正常通气的肺，异常的是肺血流）。
在逐步领悟肺超声技术内涵的过程中，首先应对正常肺的超声表现，有深刻且牢固的认识，此后遇到各种各样的典型或不典型、特征或非特征、常见或不常见的肺超声征象时，才更能产生“下意识的认为异常的冲动”。而这种“冲动”会促使你不断思考，不断精进探索更多的位点和切面，从而整合诊断思维，形成一套稳定的肺超声诊断体系。
今天我们聊一聊，胸膜滑动征背后的病生理意义……
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胸膜为什么会滑动？
（1）胸膜滑动的研究背景
传统胸部影像学工具：CT、胸片和肺超声的抉择中，超声的一个突出优点就是动态性，可以动态观察器官的活动，并量化其活动轨迹和幅度，成为评价器官功能的一大妙用。
比如膈肌移动度、胃窦环形收缩幅度、右室游离壁-三尖瓣环收缩期位移等。在肺超声以A线为主的疾病中，尽管“胸膜后方尽伪像”，我们无法直视胸膜后方的实体，因此，胸膜运动能力的评价，对诊断就显得极为重要。（2）胸膜为什么要滑动？
胸膜，你看到的是一层，实际是两层（图1）。
胸膜分为壁层胸膜和脏层胸膜。
壁层胸膜贴近胸廓内层面；脏层胸膜贴于肺脏组织表面。
两层胸膜之间为密闭腔室，近似负压，有少量浆液起润滑作用。随着呼吸运动，肺组织膨胀，脏层胸膜延展，和壁层胸膜发生相互滑动（图2）。
由于X线和CT是静态影像学，因此只能观察到胸膜形态，而无法观察到胸膜的运动（图3）。
图1胸膜超声，二维模式下，你看不出是一层还是两层
图2壁层胸膜和脏层胸膜
图3X线和CT下的胸膜是静态的，无法评估运动功能
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胸膜滑动的超声视角
（1）正常肺组织的公式
A线就能代表正常肺吗？
正常肺=A线+胸膜结构正常+胸膜滑动正常。
胸膜结构的正常，需要胸膜清晰、光滑、锐利。各种增粗、模糊、连续性中断，都提示存在病变问题。这是胸膜的静态评估（图4）。
胸膜滑动的正常，需要合二为一的两条“线性高回声”随着呼吸运动，可发生沿胸膜的滑动感。这是胸膜的动态评估（视频1）。
（2）两层胸膜分开时当两层胸膜分开时，能看到胸膜分开的迹象吗？
那得分情况，因为什么导致两层胸膜分开的。
气体导致两层胸膜分开，那叫气胸，你看不到两层胸膜；
液体导致两层胸膜分开，那叫胸腔积液，你可以看到两层胸膜结构。
胸腔积液发生的时候，壁层胸膜可视，是因为声波以皮下软组织为传播媒介，抵达壁层胸膜后发生反射；进一步传播，以胸水为媒介，抵达脏层胸膜后发生反射。
而气胸则不同，壁层胸膜同上，以皮下软组织为传播媒介，抵达壁层胸膜后发生反射，但壁层胸膜后方为气体（气胸的气），则阻碍了声波传导，致使壁层胸膜与气体界面发生全反射，但从而无法抵达脏层胸膜（图5）。
因此，正常肺，是两层胸膜（看作一个整体）与后方肺组织发生全反射，因此可见两层胸膜，只是贴合在一起，无法分辨罢了（靠滑动）；
气胸时，壁层胸膜与胸膜腔内气体发生全反射，因此可见胸膜后方仍为A线，但不见脏层胸膜（无滑动）。
图4不同疾病的胸膜超声形态
视频1呼吸时，脏层胸膜与壁层胸膜相对滑动，证明是两层
图5胸膜与气体全反射示意图
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胸膜滑动的生理和病理意义
超声下发生胸膜滑动，传递给我们两个含义：（1）两层胸膜密不可分，之间无气无水；（2）两层胸膜相对滑动，肺组织存在通气。导致第（1）种情况缺如，即发生了气胸或胸腔积液。导致第（2）种情况缺如，可能有多种因素，比如暂停呼吸、胸膜黏连、气胸、巨大肺大疱、局部肺不张等等（视频2）。视频2失去滑动的胸膜
KEY
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胸膜超声静态图像，可鉴别胸膜有无疾病累及。
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胸膜超声动态图像，有滑动提示两层胸膜贴合，无滑动提示两层胸膜失去滑动，可为局部肺泡通气消失，可为胸膜分离。
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胸膜的评估是肺超声的重要征象，胸膜与其后方征象的组合奠定了肺超声诊断方案基础。作者：医院超声科赵浩天一个努力将肺部超声融入进心脏超声，形成呼吸-循环功能联合监测技术的知识和技巧分享者。点击上方“蓝字”，