01
机械通气的床边监测
LUS可以通过LUS通气评分（LUSS）或再通气评分（图1）对肺部通气进行半定量评估，并描述其整体和局部变化。内层胸膜的呼吸相位运动（即肺部滑动）的超声表现提供了局部通气的线索。图1.用于监测的肺部超声评分。在一个半定量的方法中，检测到的肺部超声模式根据相应的通气程度进行排序，从正常到完全失去通气。因此，评分给每个扫描区域分配一个值，描述瞬时通气程度（通气评分，图a）或超声通气模式从前到后的变化情况（再通气评分，图b）。通气变化可以用通气分数来描述，也可以用不同时间计算的通气变化来描述。全肺通气分数及其变化可以通过单次扫描区域的分数/变化相加得出
02
肺部通气的评估
PEEP测定
PEEP在机械通气中的预期效果是通过增加肺通气和均匀性来改善气体交换和肺力学，并降低肺外伤的风险。因此，PEEP滴定的目标和挑战是确定最合适的PEEP水平，能够优化气体交换和肺力学，同时保持血流动力学稳定性。LUS提供了对PEEP设置有用的实时信息，这些信息与肺部CT扫描获得的信息相似，但不等同。通过比较这两种影像表现，LUS已显示出能准确区分局灶性ARDS模式和弥漫性ARDS模式，通常能预测对PEEP的更好反应，并能提供准确的区域特征和正确的肺部病变范围。用CT成像证明，测量全身LUSS与肺组织密度/通气性密切相关。LUS检查结果与ARDS中血管外肺水含量有很好的相关性。连续的LUS检查可以可靠地监测肺部通气和肺部含水量的变化。尽管与CT扫描相比，LUS的变化与肺复张（定义为以前塌陷区域的再通气）的相关性不足，但与压力-容积曲线估计的肺复张有关系。尽管证据有限，但LUS已被建议用于PEEP的滴定。它可以通过识别受影响区域中B线数量和密度的减少来检测从不良状态到中等/良好状态的变化（图3）。图3.病毒性肺炎演变而来的ARDS患者的肺复张能力和PEEP滴定的LUS评估。根据12象限方法（面板a）显示扫描区域。每个象限内可到达的每个肋间空间都被完全扫描，检测到的最少充气模式被认为是整个象限的代表。PEEP10cmH2O下的LUS（图B）显示弥漫性超声间质综合征伴胸膜异常和胸膜下实变（1分和2分），以及背侧和一些侧部区域的实变区（3分）。随着PEEP从10cmH2O增加到15cmH2O，在B线拥挤的象限中观察到B线数量逐渐减少，尤其是在腹侧区域。此外，一些背侧和侧象限表现出从巩固到拥挤的B线模式的转变。在PEEP20cmH2O时，腹侧区域肺滑动消失被解释为过度充气。最终PEEP设置为18cmH2O。
LUS可准确检测肺顺应性降低和PEEP反应差的具体原因，如阻塞性肺不张、气胸或大量胸腔积液；因此，它可以指导胸腔积液引流和纤维支气管镜检查。LUS的一个主要限制是它不能具体识别过度充气，尽管随着PEEP增加，腹侧区域的肺滑动减弱/消失，并且当PEEP恢复到基线时这种征象消失已被提议作为定性PEEP引起的过度充气的迹象。俯卧位ARDS通常涉及重力依赖性肺部区域。因此，在严重的ARDS病例中，建议采用俯卧位通气，并与生存利益相关。同时，俯卧位使危重病人面临额外的风险，大大增加了ICU工作人员的工作量。因此，最好能有一个工具--除了气体交换和力学之外--能够记录与使用俯卧位有关的任何变化，将对俯卧位有强烈和持续反应的患者与那些俯卧位没有明显益处的患者区分开。LUS评分已被用于预测和监测俯卧位对肺部的影响，特别是当肺部前外侧有相对正常的LUS模式时。在一项前瞻性的多中心研究中，无论ARDS的局灶性或非局灶性，氧合反应与LUS检测到的通气变化和俯卧位的肺通气评分没有关系。然而，LUS能够监测由俯卧位产生的局部通气变化。LUSS已被证明与俯卧位的临床改善相关（俯卧位潜力），定义为治疗后7天的PaO2/FiO2比率，并预测死亡率。02
监测肺/心脏和肺灌注
治疗呼吸衰竭的关键目标之一是优化通气-灌注匹配。肺灌注的床边评估构成了一个重大的挑战，许多变量（如液体状态、大或微栓子、PEEP、右心或左心功能）可以决定肺灌注的大或微血管变化。尽管到目前为止，超声在直接评估肺灌注方面的潜力仍然有限（除了对完全失氧的肺的血流进行多普勒检查），但对机械通气病人进行心血管超声检查可能对呼吸衰竭的几个方面有很大的参考价值。左心室衰竭正如最近重申的那样，可能很难将肺炎的影响与叠加的充血性心力衰竭区分开来。处理心力衰竭同样重要，将其与肺部结合起来，特别注意肺部超声检查发现的间质综合征。左心室衰竭常常是急性呼吸衰竭的原因，因此超声心动图和LUS是处理这些病人的关键，并可以区分心源性和非心源性肺水肿。右心室衰竭一些指南强调了根据右心室的反应来调整呼吸机设置的必要性，以及保护ARDS患者的特殊需要。事实上，在增加PEEP和复张动作时发现右心室功能恶化，可以解释中心静脉和动脉血氧饱和度没有改善的原因。右心室去负荷也是俯卧位改善病人状况的一个机制。右向左分流右至左心内分流在近20%的呼吸衰竭患者中表现为严重缺氧，同时伴有肺动脉高压和右心室扩张。心脏超声结合LUS可能有助于区分其心内或心外位置。除了ARDS外，肺内分流可能由多种情况引起，包括动静脉畸形、先天性和创伤后异常、心脏手术后修复和Fontan生理学的产生。LUS检测肺背塌陷区的动脉血流，可以直观地识别肺分流。肺灌注不足严重呼吸衰竭中的肺血管闭塞性疾病是近几个月来备受