青海医院
主任医师,血管科主任,青海省血管病学科带头人。年毕业于西安医科大学...
主动脉夹层是一种威胁患者生命的急危重症，起病急、疼痛剧烈，是心血管疾病的灾难性危重急症，不经治疗急性期病死率极高。近年来随着腔内技术、材料的日益成熟，覆膜支架腔内隔绝术（TEVAR）逐渐成为治疗StanFordB型主动脉夹层主要手段，但少数因假腔破裂渗漏或病变主动脉周围炎性渗出反应而出现大量胸腔积液的StanFordB型主动脉夹层患者即使成功行TEVAR术，往往在术后短期内发生心脏骤停、呼吸衰竭、肺不张、夹层破裂等严重并发症病死率极高，所以对这类患者的围术期处理尤为重要。现将我科收治的4例合并大量胸腔积液的StanFordB型主动脉夹层患者救治中的经验、教训做一简要总结。
患者马*，男，56岁，既往高血压病史6年，以“胸背部突发撕裂样疼痛9小时”于年8月入院。胸片示：左侧胸腔大量积液，左肺不张；主动脉CTA示：主动脉夹层动脉瘤（StanFordB型）。患者生命体征平稳，血压偏低，心率快，急诊行TEVAR术，术后造影示：主动脉夹层破口封闭，主动脉血流通畅。因术后并发呼吸困难，血压低、心率快，于术后24小时引流胸腔积液ml，引流液行常规、生化检查后证实为渗出液，考虑可能为假腔破裂渗漏血性液，引流后患者呼吸困难症状略有缓解，遂每日引流胸腔积液ml，术后第四日患者突发晕厥并立即出现血压下降、脉搏速率、四肢湿冷等低血容性休克表现，抢救无效死亡。死亡讨论考虑胸腔大量引流后导致胸腔内压力骤降，夹层直接破入胸腔或再次撕裂分支动脉致急性失血性休克为患者死亡原因。
患者李**，男，50岁，既往高血压病史6年，以“突发胸背部疼痛1周”于年9月入院，行胸片及主动脉CTA后明确诊断为“主动脉夹层动脉瘤（StanFordB型）左侧胸腔大量积液”，入院给予控制血压、降低左室喷射力、镇痛、呼吸支持等治疗，入院48小时行TEVAR术，术后24小时患者出现胸闷、气短等进行性呼吸困难表现，行胸片示患者胸腔积液较入院时增加，但患者生命体征稳定，且吸氧后氧饱和度可保持在80-90％之间，鉴于上一例患者的经验教训决定暂不予胸腔引流，继续观察病情变化，术后第7日患者呼吸困难急骤加重，突发鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，氧饱和度急剧下降，在准备呼吸机辅助呼吸期间突发心脏骤停，抢救无效死亡。死亡讨论：患者术后胸腔积液突然、大量的增加压迫纵膈，导致心脏压迫，肺不张，急性心力衰竭及呼吸衰竭为患者的死亡原因。
患者杜**，男，50岁，既往高血压病史4年，以“晕厥后突发胸背部疼痛6小时”年4月入院，主动脉CTA示：主动脉夹层动脉瘤（StanFordB型）。行胸片示：右侧胸腔大量积液，考虑右侧胸腔积液为主动脉夹层动脉瘤形成后主动脉周围炎性渗出形成。虽然术前患者突发急性消化道出血，但术前讨论后仍急诊行TEVAR术，并与术后给予止血、抑酸、胃黏膜保护剂、输血、降压、对症等治疗，术后36小时消化道出血得到控制，患者病情逐渐平稳，并隔日行胸片检查监测右侧胸腔积液量。术后第13日患者逐渐出现胸闷、气短等不适，行胸片示：右侧胸腔积液较前增加。给予胸腔引流，引流量约ml，引流液行检查为渗出液并含少量血细胞，其后每日给予胸腔积液引流，每次引流量为-ml，10日内共计引流ml，再次行胸部CT及CTA检查示：右胸腔少量积液，主动脉夹层动脉瘤腔内修复术后支架形态完整无内漏，给予出院并嘱患者降压、控制心室率、抑酸、胃黏膜保护药物口服治疗，术后3月复查胸片及主动脉CTA显示：胸腔积液完全消失，右肺完全复张，主动脉支架术后支架形态完整，无内漏及移位，经此患者完全治愈。
患者刘**，男，37岁，既往高血压2年，以“突发性上腹部疼痛1周”于年8月入院，入院后行主动脉CTA示：主动脉夹层动脉瘤（StanFordB型）。入院后给予患者常规降压、降低左室喷射力、镇痛、镇静、对症治疗，入院48小时患者突发胸闷、气短、呼吸困难、胸背部疼痛加剧症状，急诊行心脏彩超示：左侧胸腔大量积液、左心功能减低，EF：23％。遂于当日急行TEVAR术，术后患者血压控制于~/90~70mmHg，心率70~60次/分，氧饱85~95％之间，患者胸闷、气短、呼吸困难逐渐缓解，并未再次出现胸痛加重。于术后14日行左侧胸腔引流，初次引流血性液约ml，引流液行检查示：渗出液并有大量红细胞。次日再次行胸部CT示（图8）：左侧胸腔大量积液并已纤维化包裹，左肺不张。依照胸部CT给予左侧胸腔置管闭式引流，每日引流量约~ml，嘱患者行肺功能锻炼，引流10日后每日引流量少于50ml，拔除引流管，至此共计引流量约1ml。复查胸部CT：患者左侧胸腔积液较前明显减少，左侧胸腔纤维包裹，左肺部分不张。主动脉夹层破口周围粘连严重，手术剥离纤维板，可能导致之动脉破裂。手术风险高，患者受益低，建议半年后行开胸纤维板剥脱术。
腔内技术的应用普及及介入材料的发展使得TEVAR术在国内绝大多数血管中心均能熟练开展。内漏及逆撕等术后发病率正在逐渐减少，对StanFordB型合并大量胸腔积液的患者来说围术期的胸腔积液的处理及治疗已成为治疗的关键。通过对4例病例的总结分析我们得到此类患者围术期治疗经验如下：1、术前处理。严格控制血压及降低左室喷射力，硝普钠泵入降压可及时、有效的在短时间内得到理想血压（~/90~70mmHg）为首选降压药物，但长时间应用可导致氰化物中毒，故在病情控制后应及时替换。β受体阻滞剂可通过降低心室率从而控制左室喷射力，一般我们要求的理想心率为70~60次/分,对B受体阻滞剂有绝对禁忌证的患者，可静脉给予维拉帕米或地尔硫卓。同时积极改善呼吸功能，监测胸腔积液的变化，出现胸腔积液增加及呼吸功能恶化、疼痛无缓解是急症手术指证。2、术中处理。根据术前CTA及术中造影选择合适的支架并精准定位是手术成功的关键，术中对患者的第一破口精确定位，以支架准确、完整的覆盖，可以直接解除了胸腔积液的重要来源。3、术后处理。在控制血压、心率的基础上监测胸腔积液的变化并维持基础的呼吸功能是术后处理重中之重。（从第一例死亡的患者我们可以得到一个经验教训就是不能在术后短期内进行大量的胸腔积液引流）（我们不建议在术后短期内进行大量胸腔积液引流），因为患者在TEVAR术后假腔内并不能迅速完全血栓形成，同时支架与病变血管的完全贴附也需要一定的时间，早期、大量的胸腔引流使胸腔积液对血管的压力迅速下降从而导致其与假腔压力的暂时平衡被打破，从而导致夹层分支动脉或夹层假腔破裂再次出血。在患者能够维持基础的呼吸功能时，我们建议在术后1~2周行胸腔积液引流，初次引流量应该控制在~ml，并对引流液做生化及常规检查，后期可给予胸腔置管闭式引流，每日引流量控制在~ml，同时通过胸片或胸部CT监测胸腔积液量的变化。只有患者在术后早期（1周内）因胸腔积液不能维持基础的呼吸功能并出现烦躁、血压波动剧烈等症状时我们才会给予患者胸腔积液的引流，但量也不宜过大，一般来说要控制在ml以内。随着呼吸功能改善，患者一般情况好转，术后进行合理的胸腔积液引流，有助于加速胸腔积液的减少，改善呼吸功能，使患者获得更快的康复。
作者：张理赵名贤李国杰毛文凯
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