医院重症医学科曹学成主任对科室提出的目标是：用事实让人们认识到“重症医学科就是把即将死去的人挽救回来”，改变人们之前的错误观点，认为“病人进入重症医学科，就意味着即将死去”。建立重症医学科主导下的多学科协作诊疗(MDT)，为孕产妇筑起一道安全屏障，力争将高危孕产妇的死亡率降至零。
年重症医学科共收治了2例高危孕产妇，一例为：重度妊娠高血压并发HELLP综合征、多脏器功能障碍；另一例为：羊水栓塞、DIC、多脏器功能障碍。均抢救成功。
病例1：患者李某，女，28岁。因停经37+1周，双下肢水肿半月，发现血压升高1天于年11月14日15:33入住产科一病区。
入院诊断：
1、重度子痫前期
2、妊娠合并子宫瘢痕
3、37+1周妊娠G3P1L1A1
4、LOA
诊疗经过：患者入院后完善辅助检查,血常规Hbg/L，血小板×/L,给予吸氧、地塞米松促胎肺成熟、解痉、降压治疗，于年11月16日剖宫产终止妊娠，顺利娩壹女婴，胎盘、胎膜娩出完整，子宫收缩好。患者术后1天，出现血小板急剧下降至24×/L，并出现肝酶升高（AST.8U/L，LDH.6U/L）、溶血症状（贫血，皮肤粘膜黄染，尿呈茶色，急查尿常规：潜血3+），诊断为HELLP综合征。
立即给予联系输注血小板，静滴地塞米松等治疗，请相关科室会诊，启动危重孕产妇抢救应激预案，进行包含重症医学科的多学科协作诊疗，制定给予以下治疗方案：硫酸镁解痉，硝普钠降压，呋塞米利尿，白蛋白纠正低蛋白血症，西地兰、利尿剂纠正心衰等。
术后第2天（11月17日）病情继续恶化：血常规：贫血加重，Hb87g/L，输血小板后血小板计数仍低（46×/L），肝功：肝酶骤然升高（ALT.6U/L、AST.5U/L、LDH.7U/L），白蛋白骤降至19.9g/L,Cr升高（μmmol/L）；血凝常规：凝血酶原时间（PT）延长、凝血酶时间（TT）延长，D2聚体升高（99.62mg/L）；血栓弹力图：凝血因子性低凝、纤维蛋白原功能性低凝、血小板性低凝。
患者出现胸闷、憋气加重，血氧饱和度90-85%，且呈进行性下降趋势，输注血浆、冷沉淀、白蛋白，并利尿等治疗，效果不佳，经会诊于-11-:50转入重症医学科治疗。
上图：转科前5.5小时血小板计数继续下降至危急值（37×/L）
入重症医学科时情况：患者自觉胸闷、憋气，全身无力，查体：T36.8℃，P次/分，R26次/分，BP/90mmHg，吸氧4L/min，SPO%。神志恍惚，全身紫绀，皮肤黏膜黄染、高度水肿，球结膜水肿致使双眼不断流泪，双肺呼吸音粗，闻及细湿性啰音。心率次/分，律齐，心音有力。腹带外固定，刀口敷料干燥,无渗出，双下肢凹陷水肿，指压后难以弹起。床边胸部正位示：心影大。
上图为：病人当时下肢水肿情况
上图示：床头胸片-心影增大
入重症医学科诊断：
HELLP综合征
多脏器功能障碍（MODS）
急性心衰（心功能IV级）
急性肺水肿
呼吸衰竭
急性肾功能不全
急性肝损伤
凝血功能障碍
重度子痫前期
剖宫产术后
转入诊疗经过：1.立即给予无创呼吸机辅助呼吸，并强心、利尿、扩血管改善心功能，保肝护肾，抑酸护胃，防治感染，稳定内环境等对症支持治疗。2.持续监测生命体征，监测血流动力学其它指标变化、每小时尿量等，根据容量控制情况决定启动持续床旁血液净化治疗。3.完善相关检查，如血气分析、外科血常规、降钙素原、BNP、血栓弹力图，病情允许时行头胸腹CT等检查，指导治疗。
入重症医学科9小时病情再次加重：意识模糊，鼻腔突然出血不止，请耳鼻喉科医师急会诊，给予鼻腔止血海绵压迫止血。随后又出现大量呕血2次，为鲜红色血,总量约ml，血氧饱和度很快降至65%，血压下降，病人进入昏迷状态，为困难插管，紧急气管插管成功，接有创呼吸机辅助通气，患者SPO2很快升至95%以上。同时液体复苏并泵入静脉血管活性药物稳定血压，联系输血，稳定血流动力学，进一步评估病情，制定下一步治疗方案。
上图：患者面部水肿，球结膜高度水肿，持续渗液，表现为双眼流泪
入重症医学科18.5小时，王文森主治医师巡查病房发现患者呼吸急促，腹部膨隆加重，移动性浊音阳性，腹穿抽出淡红色血性腹水。遂急查CT，胸部CT示：双侧肺水肿、胸腔积液、心脏扩大；腹部CT示大量腹水、肠胀气。经科内讨论决定立即组织胸外、普外及产科等多学科会诊，联合制定治疗方案。
上图：入重症医学科18.5小时胸部CT表现--肺水肿、胸腔积液、心影大
上图示：入重症医学科18.5小时腹部CT--肝周、脾周、肠间隙及盆腔大量腹水、肠胀气
给予补充白蛋白、利尿、胃肠减压等处理，患者肾功持续恶化，7时08分血肌酐μmmol/L，23:36血Crμmmol/L，少尿，需要持续泵入速尿维持尿量，且出入量平衡不能达到负平衡目标值。患者全身水肿未减轻，心动过速，呼吸急促，11月18日24:00曹学成副主任医师评估病情后，针对目前肾功能不全、心衰合并肺水肿，果断决定行持续床旁血液净化治疗，模式CVVH。11月19日01:10张建才主治医师行股静脉置管成功，连接床旁血滤机行人工肾替代治疗。
接下来3天，我们继续纠正凝血功能，并利用连续性肾脏替代治疗使患者出入量维持负平衡，在血流动力学稳定的前题下，前2天（11月19日及20日）脱水量达.00ml以上。各项指标迅速好转：全身水肿减退；呼吸功能改善，11月20日09:00成功撤离呼吸机；随着出入量负平衡心率下降，心功能恢复；肾功能恢复，进入多尿期，11月23日08:00停床旁血滤。
上图：患者住重症医学科期间每日出入量平衡与心功能情况
患者在重症医学科治疗期间产科、母婴保健科等积极配合重症医学科为患者解决专科问题：
上图：病人床旁血液净化治疗进行中，产科房新冰主任在重症医学科进行多学科联合查房
上图：我院母婴保健人员在为患者解除乳汁淤积，病人仍在进行床旁连续性血液净化治疗
患者在重症医学科共治疗5天，病情稳定于11月24日转回产科继续治疗，11月27日已完全康复出院。患者及家属对我们重症医学科诊疗过程非常满意。
上图：患者抢救成功，家属为表达感谢为重症医学科送来锦旗
HELLP综合征(hemolysiselevatedliverenzymesandlowplateletscountsyndrome，HELLP)是以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征，是重度妊娠高血压疾病的严重并发症，在产前、产时、产后均可发生，约1/3发生在产后。其临床表现多样，典型临床表现为：乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等危及生命；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。
HELLP综合征是严重威胁母婴安全的围生期疾病之一，对其认识不足或处理不及时死亡率很高。本病人的成功救治是我院重症医学科危重症救治水平的体现，这类围产期危重症救治成功对于减少我院孕产妇死亡意义重大。
病例2：某女，23岁，因“停经38周，胎心监护不满意”于-05-:32入我院产科
入院诊断：胎儿窘迫？
38周妊娠G1P0
LOA
耻骨联合分离
产科诊疗过程：5月11日03:10下床时突然晕倒，意识丧失，呼之不应，口唇青紫，颈动脉搏动消失，即刻胸外心脏按压，同时应急启动含重症医学科在内的多学科会诊，心肺复苏成功，心电监护示：R11次/分，P次/分，BP94/59mmHg，SPO-92%，胎心监测次/分，考虑：羊水栓塞。立即给予抗过敏、降低肺动脉高压等治疗，告知患者家属，建议立即剖宫产终止妊娠，签署手术知情同意书后急症手术，03:43胎盘、胎膜娩出完整，胎盘剥离面有3×1.5cm血块压积，淡红色羊水。
术中病情继续恶化，口鼻流血不止，深静脉穿刺点持续渗血，手术创面、子宫胎盘剥离面持续渗血，止血困难，04:33急查血凝常规：PT0S，APTT0S，FBG0g/L，D2聚体1.33mg/L。
上图：为患者术中04：33急查凝血情况
04:50血栓弹力图：呈“直线”，凝血综合指数减低，综合性低凝！术中诊断：DIC（弥漫性血管内凝血）
上图：为患者术中04：50急查的血栓弹力图表现
上图：血栓弹力图正常及异常图形表现
术中评估患者血流动力学：不稳定，术中多次出现低血压，双侧瞳孔散大，直径达8-9mm，对光反应消失，胎儿娩出后很快出现血压下降，收缩压70-80mmHg，需要多巴胺持续静脉泵入，多次调整剂量，最大量30μg/kg.min，之后再次出现血压下降，加用去甲肾上腺素0.7μg/kg.min才能维持收缩压达mmHg。
评估后果断决定行子宫全切术，术中腹肌、腹膜缝扎止血后仍有弥漫性渗血，用明胶海绵及2卷纱布卷压迫止血，刀口置放引流条1根。
手术（剖腹产+子宫全切术）共历时3小时2分钟（剖腹产仅用10余分钟），术中输注血浆1ml，冷沉淀42U，RBC4.0U，白蛋白20g，静滴纤维蛋白原2g。术中总入量ml，总出量ml，出入量平衡+ml。
重症医学科曹学成副主任医师全程参与患者术中抢救过程，术后自主呼吸未恢复，血流动力学不稳定于05月11日07:00转入重症医学科。
入重症医学科时情况：T35.7℃,P次/分,经口气管插管接呼吸囊辅助呼吸，R12次/分,BP/60mmHg（去甲肾上腺素持续静脉泵入维持），SPO%（接呼吸机），PaO2/FiO2mmHg，APACHE-Ⅱ评分16分。
中昏迷，GCS评分5分，全身皮肤粘膜苍白、湿冷，球结膜苍白、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应迟钝，双肺可闻及细湿啰音。腹膨隆，腹腔引流管通畅，引流出暗红色血性液，腹部刀口敷料被血性液渗透，刀口弥漫性渗血不止。肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，面部及四肢凹陷性水肿。
外科血常规：WBC36×/L，N%83.7%，PLT×/L（呈下降趋势）。
血凝常规：
PT0S
APTT92.4S
FBG0mg/dl
TT.5S
血气分析(静脉血)：
FiO%
PH7.32
PaOmmHg
PaCOmmHg
HCO.3mmol/L
BE-4.5mmol/L
Lac6.0mmol/L
Hb65g/L
K+3.4mmol/L
Ca2+1.02mmol/L
入重症医学科诊断：
羊水栓塞、DIC
难治性产后大出血
MODS(呼吸、循环、凝血、神经系统）
剖腹产术后
子宫切除术后
入重症医学科治疗经过：患者DIC合并大出血，出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍，这三者互相促进，形成恶性循环，被称为：“死亡三联征”或“死亡三角”，我们的治疗措施是打破死亡三角。
入重症医学科第1天（-05-11）同时给予如下治疗：
1、复温：加盖被褥，静脉输注的液体预先加温至37-39℃，开放空调提高环境温度至23-25℃，给病人吸入加湿加温的氧气等，医院的护士以自己温暖的双手握住患者冰凉的手向患者传递温度。2、改善组织灌注，纠正酸中毒：
首先中心静脉置管保证静脉输液通畅，静脉泵入血管活性药物，并行CVP监测，评估容量状态；
桡动脉置管行有创动脉压监测；
评估容量：过负荷，设定当日容量控制目标：-—-0ml，维持液体出入量负平衡。
方案：
（1）静脉补充白蛋白
（2）托拉塞米（静滴白蛋白之后)
（3）尽量减少液体入量
（4）每6h评估患者出入量状态，出入量平衡严格交接班
（5）边补（液）边利（尿）
（6）尽量减少/停用血管活性药物
（7）必要时使用CRRT治疗
3、纠正凝血功能障碍：
立即输注红细胞6u，抢先输注血浆、冷沉淀，等待血凝结果输注血小板，补钙，目标：血气钙正常。并监测血常规、血凝常规q4h，根据输血指征及输血目标值进行成分输血。
5月11日累计输血：
浓缩红细胞13U
血浆ml
血小板2治疗量（当天血小板最低降至30×/L）
冷沉淀30U
纤维蛋白原2g
下图为5月11日患者治疗过程中血栓弹力图变化、各凝血指标及血红蛋白变化情况：
血栓弹力图（10:41）：血小板性低凝、纤维蛋白原性低凝
输注血小板1个治疗量，静滴纤维蛋白原2g后16:38复查血栓弹力图的情况
经治疗患者病情明显好转，心率下降（82次/分），血压回升（SBPmmHg），去甲肾上腺素（NE）用量减少，至入重症医学科6h停用NE，血流动力学稳定；全身水肿减轻，FiO2下降（60%30%）氧合指数改善；入重症医学科12h开始出现躁动，四肢出现无意识活动。
16:45床旁超声：腹腔大量积液！24h腹腔引流出ml血性液，入ICU第1天出入量平衡实际控制为-ml。
入重症医学科第2天：08:00患者意识好转，低热（37.4℃），心率偏快（次/分），创面渗血、肢体水肿仍存在，但较前减轻。凝血指标趋于正常。
血栓弹力图（05-:27）：正常
胸腹部CT检查：双侧少量胸腔积液，腹腔内引流管周围见少量的血肿，腹直肌外与皮肤之间见压迫止血用的绷带与血肿。
患者血常规白细胞计数呈进行性增高趋势，下降后又回升至17.2×/L，中性粒细胞占95.9%；PCT较昨天（1.）明显增高至4.ng/ml，给予调整抗感染治疗方案。
5月12日下午患者神志完全转清，血流动力学稳定，氧合指数正常，电解质无明显紊乱，有自主呼吸能力，咳嗽反射好，19:00行SBT-T管，21:00拔出气管插管，成功撤离呼吸机。
5月14日患者生命体征平稳（T37℃，P86次/分，R16次/分，BP/63mmHg，SPO%。）神志清，精神好，腹部刀口少量渗血，刀口周围见血痂，腹腔引流管引流出少量暗红色液。四肢水肿消失，肌力、肌张力正常，病理征（-）。转产科继续治疗，最后康复出院。
产后出血、产褥感染、妊娠合并心脏病、严重的妊娠高血压疾病是导致孕产妇死亡的四大原因。二胎新政策实施后，高危孕产妇的比例也随之增高，疑难危重孕产妇的抢救难度随之加大。
危重孕产妇的抢救成功，离不开重症医学科的动态连续性监测，离不开我们目标导向性的精准治疗，离不开医护人员日日夜夜的守护，更离不开重症医护人员那永不言弃精神和必胜的信念。
科主任曹学成率领他的团队，在生命赛道上与时间赛跑，全力打好每一次硬仗，用心身的付出为高危孕产妇筑起一道安全屏障，将重症医学科这个“绝望之地”，变为“重生之处”，即将实现年危重孕产妇死亡率为零的目标，成为危重患者眼中的“守护天使”。我院重症医学科主导下的多学科协作团队，将危重孕产妇从死亡线上抢救过来，真正体现了我院的综合救治能力。
重症医学科
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