病例摘要：
患者，男，57岁，因20日前无明显诱因出现胸闷，为持续性，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色，易咳出，每日1～2口，无胸疼、心悸咳血，无发热、盗汗、痰中带血、无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。未予重视，此后患者自觉胸闷症状逐渐加重，活动后喘憋，咳嗽、咳痰未见明显变化，于北大三院门诊就诊，查胸片提示左侧胸腔积液，为进一步诊治，以胸腔积液收入呼吸科病房。
既往史：30余年前曾诊断淋巴结核，具体治疗不详。
查体：T37.2C.P次/分,R18次/分，BP/89mmHg.全身浅表淋巴结未触及，右肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，左下肺呼吸音消失，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
实验室检查：
胸水脱落细胞检查
1月11日胸腔积液送到我们科，胸水常规显示：黄色、混浊、比重1.、细胞总数、白细胞数、多核细胞2%、单个核98%。
将胸腔积液离心，制成4张涂片。涂片干燥后，两张进行瑞士染色，两张放到95%酒精中固定。15分钟后，进行巴氏染色。
图A低倍镜
图B高倍镜
图1胸腔积液巴氏染色
从胸腔积液巴氏染色中，可以看到大量大小不等，形态基本一致，细胞核比较大，胞浆比较少的一类非正常淋巴样大细胞。
考虑到造血和淋巴组织肿瘤容易浸润浆膜腔，我们将涂片进行瑞氏染色。
图2胸腔积液瑞氏染色。镜下可见正常淋巴，还有一群体积比淋巴大很多，细胞核大，染色质细致，可见核仁，胞浆量少的幼稚细胞
血常规检查
Wbc9.25×/L，RBC4.41×/L，HBg/L，PLT×10^9/L，分类正常，机器图形提示有原始淋巴。
根据复片原则，涂片复检
图3外周血瑞氏染色，发现原幼细胞16个/个wbc
骨髓免疫组化结果：
这类细胞CD45表达缺失，表达CD34，CD56,CD13dim，cMPO，HLA-DR，部分表达CD33，CD,不表达CD，BDCA-2，BDCA-4，CD38，CD3，CD19。为异常早期髓系细胞，考虑急性髓系白血病。
患者随后转入血液科治疗。
小结：
急性白血病性胸腔积液近年来在国内外文献中均有报道。本例患者为男性，胸腔积液为单侧，白血球、血色素、血小板正常，抗痨治疗效果不佳，治疗早期均未明确病因。由于胸腔积液的病因较为复杂，临床上常规考虑为炎症、结核或肿瘤所引起，诊断思维及方法通常围绕该类疾病进行，所以对于以胸腔积液为首发症状的急性白血病病例，易发生误诊误治，需临床警惕。同时，这例患者的血常规结果中三系及分类大体正常，只是在Diff图形中淋巴那个群体积稍微大一点，提示中显示：“原始淋巴细胞”。这个提示在一些病毒感染患者的标本中有时也会出现，在血常规检查中也很容易造成漏诊。由此做好岗前培训，严格执行复片原则，增强责任心是很有必要的。
志谢胸腔积液图医院检验科汪整辉老师提供
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