呼吸系统疾病（下）
1.肺血栓栓塞症的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断和分型、鉴别诊断和治疗。
2.肺动脉高压与肺源性心脏病的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和防治原则。
3.胸腔积液的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
4.气胸的病因和发病机制、临床类型、临床表现、影像学检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。
5.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念、病因和发病机制、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、诊断和治疗（包括无创及有创机械通气）。
6.呼吸衰竭的发病机制、病理生理（包括酸碱平衡失调及电解质紊乱）、临床表现和分型、实验室和其他检查、治疗。
图1结核性与恶性胸腔积液对比（图片点击可放大）
1.N44A男性，46岁，发热性咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天，既往“关节炎”病史，查体：T38.7°C，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音，胸片提示右侧胸腔积液，胸水示：白细胞15,×10?/L，单核10％，PH6.9，LDHU/L，ADA90U/L。胸腔积液最可能是
A．结核性胸膜炎
B．肺癌
C．类风湿关节炎
D．脓胸
2.N64A女性，26岁。近1周出现右侧胸痛、呼吸困难伴发热，查体：T38.5℃，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低。行抽液治疗时，患者感到呼吸困难有减轻。但抽液ml时患者气促加重，伴剧烈咳嗽，咳大量泡沫状痰。最可能的原因是
A．胸膜反应
B．并发气胸
C．并发肺水肿
D．纵隔摆动
你的答案是什么？
1.患者主要表现为发热伴胸痛，体温高达38.7℃，胸水常规白细胞15×10?/L，单核占10％，LDHU/L，提示胸水为细菌感染性渗出液，选项中脓胸最符合；且胸水pH6.9，也支持脓胸（D对）；鉴别诊断：结核性胸水常为慢性病程，可表现为低热、盗汗等结核中毒症状，胸水常规可见白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，ADA明显升高（A错）；肺癌患者的胸水pH＞7.4，ADA25～45U/L，与本例不符（B错）。胸膜肿瘤、类风湿性疾病等可导致胸膜通透性增加，产生渗出液，一般为慢性病程，少有发热等感染表现（C错）。
2.大量胸腔积液行穿刺抽液时，首次抽液量应小于ml，以后不应超过1ml/次，大量快速抽液可使胸腔压力骤降，导致复张后肺水肿或循环衰竭，肺水肿表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，X线显示肺水肿征（C对）。“胸膜反应”为胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进，患者可在抽液过程中出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等（A错）。气胸为胸膜腔破坏，并通过肺泡或胸壁与大气连通，气体进入胸膜腔内，肺组织受压缩，主要表现为呼吸困难，叩诊呈过清音（B错）；纵隔摆动是指呼气时支气管变窄，空气不能排出，患侧肺内压大于健侧，心脏及纵隔被推向健侧；吸气时健侧肺内压力增大，心脏及纵隔又移向患侧（D错）。
医考王强老师