肺结核基层诊断指南（年）
一、定义
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％-90％。
二、分类
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，有以下类型：
(一)原发性肺结核指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。
(二)血行播散性肺结核包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
(三)继发性肺结核是成人肺结核的最常见类型，胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及条索影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
(四)气管支气管结核指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是肺结核的特殊临床类型。主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现肺不张或肺实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。
(五)结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，胸腔积液可为少量或中、大量的游离积液，也可以是胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
三、诊断与鉴别诊断
肺结核常具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等)或伴呼吸道症状(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血)；也可无症状，而通过健康体检发现肺部阴影疑似肺结核者。肺结核需综合分析危险因素、临床表现以及影像学、微生物、免疫等辅助检查进行诊断。
(一)诊断
1．危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
2．临床症状：具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
3．体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时，可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可出现肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、闻及支气管呼吸音和哕音。当有较大范围纤维条索影时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、呼吸音减弱，可闻及哕音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。气管支气管结核可有局限性干哕音，严重者可出现三凹征。
4．辅助检查：(1)X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，病灶呈现多态性，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。(2)结核菌素皮肤试验(TST)：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5IU结核菌纯蛋白衍生物，48～72h后观察皮肤硬结直径大小，一般以≥5mm作为阳性判断标准，≥15mm或局部水泡为强阳性。(3)病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。没有病原医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结医院医院。(4)胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常≥40U／L。
(二)鉴别诊断
1．肺炎：大多起病急，伴有发热、咳嗽、咳痰。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1—2周左右阴影有明显吸收。
2．慢性阻塞性肺疾病：多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。
3．支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳脓痰，也常反复咯血。轻者x线胸片无异常，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
4．肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。影像学表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺或切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核菌检查，以及病灶活体组织检查是鉴别的主要方法。
5．肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，x线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。外周血白细胞和中性粒细胞比例常明显增高。
6．纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔。淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，常见于青年人，症状多，TS可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。
7．其他发热性疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生行业标准．肺结核诊断
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.肺结核基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,18(8):-.
[3]王辰，王建安．内科学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，．
与国家卫计委于年发布的《肺结核诊断标准》对比，新版指南主要更新了如下内容：
1.肺结核的定义：本次修订首先对肺结核的定义重新进行了明确，指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，即包含了肺实质上的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎；版并无单独对肺结核进行定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质上的结核，与气管、支气管、胸膜等统一称为呼吸系统结核。
2.临床体征：新修订的版本中新增病变累及气管和支气管的体征，增加了原发性肺结核、血行播散型肺结核和儿童肺结核的体征。
3.胸部影像学检查：新修订版本新增了儿童原发性肺结核、儿童及婴幼儿血行播散性肺结核的影像学改变，同时，将气管、支气管和胸膜的结核病变及肺毁损、胸膜结核瘤、脓胸写入了新标准。
4.实验室检查：新修订的版本中实验室检查项目在传统项目的基础上，纳入了分子生物学检查和一些新的免疫学检查，同时增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现。
5.诊断：新修订的版本与版比较,新版补充了肺结核分子生物学检查阳性、肺组织病理学检查阳性、气管支气管结核和结核性胸膜炎的确诊病例；在儿童肺结核疑似诊断依据上，与年版比较，新增了γ-干扰素释放试验，将结核菌素皮肤试验由年版制定的强阳性标准修订为阳性或强阳性标准，例如我们所熟知的结核菌素实验，中度阳性的皮肤硬结直径由原版的10mm-19mm改为10mm-15mm，强阳性的皮肤硬结直径由原版的大于20mm改为大于15mm。又新增了儿童肺结核临床诊断病例的依据，即同时具备临床表现、胸部影像学检查、结核菌素皮肤试验阳性或强阳性或γ-干扰素释放试验阳性可作出临床诊断。
参考文献：
[1]刘小利,刘涛.新版《肺结核诊断标准》解读[J].中华灾害救援医学,,6(04):-.
[2]陈雪融,陈效友.经验医学向精准医学的转变——《肺结核诊断》(WS-)解读[J].华西医学,,33(08):-.
文字：黄瀚
排版：姜昕
校稿：郑钰