引言
重症监护病房中许多患者都存在脱机困难的情况，从而造成了气管拔管延迟。本专题将总结ICU中脱机困难患者的管理。关于脱机准备测试、脱机方法，以及长期照护机构中需长时间机械通气的患者的管理.
定义和发生率
脱机方式可分为简单、困难或延迟。
●简单脱机–如果患者通过了首次自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial,SBT)，视为简单脱机。有1/2-2/3的ICU患者可实现简单脱机，其中许多患者随后将能拔管。
●困难脱机–如果患者首次SBT失败，且随后需要最多达3次的SBT或最长达7日来通过SBT，视为困难脱机。困难脱机的发生率为26%-39%。这类人群主要包括紧急送入ICU后最初几周内接受气管插管的患者。
●延迟脱机–如果患者至少3次SBT失败或需要7日以上的时间来通过SBT，则视为延迟脱机。延迟脱机的发生率为6%-14%。与简单脱机的患者相比，需要7日以上的时间才能脱机的患者死亡风险升高，并且也更可能出现气管拔管失败。虽然在ICU中很多这类患者的处理方式与脱机困难患者相似，但也有许多需要并且接受了气管造口术。
识别和纠正原因
反复脱机失败往往提示导致机械通气治疗的疾病尚未完全缓解，和/或出现了一个或多个导致无法脱机的新问题。临床医生需要在重新尝试脱机前识别和处理这些问题。
●识别原因–许多因素可以引起呼吸肌肌力和呼吸做功之间的失衡，从而造成脱机失败。比较常见的是呼吸系统和心脏的问题，而心理、呼吸机或营养相关的问题相对少见。通过常规临床检查、实验室检查、动脉血气分析、心电图和胸部影像学检查，以及评估镇静药物和呼吸机回路，可以明确大多数原因。根据考虑的特定原因可能还需要进行其他检查。
●处理原因–情况允许时，应处理识别出的脱机困难原因，以提高成功脱机的可能性。例如，一项病例系列研究纳入了12例脱机困难的患者，他们出现脱机失败的原因是在SBT中出现了高血压，研究结果显示，在SBT中进行降压治疗可使大部分患者(92%)成功脱机。在另一项纳入42例脱机失败患者的研究中，评估发现有心力衰竭的9例患者在接受利尿剂治疗后再次尝试脱机成功
●重新开始脱机–一旦发现呼吸机依赖的可能原因得以纠正，应进行脱机准备测试来确定是否可以重新开始脱机。
呼吸或通气性原因—造成脱机失败的呼吸/通气性原因的识别和处理见附表一。
患者的表现通常不具有特异性，可包括在呼吸试验中出现心动过速、呼吸过速、呼吸窘迫或去氧饱和。
一些常规检测能够大大缩小鉴别诊断范围，包括胸部、心脏和神经系统检查(包括谵妄的评估)、全血细胞计数和生化检查(包括钙、镁和磷)、胸部影像学检查、动脉血气分析，以及营养评估。其他检查根据个体情况和考虑的具体病因来选择，如胸部和/或腹部CT、肺血管造影CT、神经传导检查、支气管镜检(查看有无气道病变)。
常常被忽视的原因包括：
●自发性呼气末正压通气–自发性呼气末正压通气(auto-positiveend-expiratorypressure,auto-PEEP)的检测和治疗。
●过度通气–对于有慢性高碳酸血症的患者，在治疗时的一个常见错误是采用使动脉二氧化碳分压(PaCO2)恢复正常的每分钟通气量来进行通气。这会导致pH值升高，促使肾脏在接下来的3-5日排出碳酸氢盐，直到pH值正常。在患者重新开始自主呼吸时(比如在SBT中)，由于体内没有足够的碳酸氢盐来起缓冲作用，会发生急性呼吸性酸中毒，并导致SBT失败。因此，慢性高碳酸血症患者在两次SBT之间接受的机械通气应采用维持其平常PaCO2的每分钟通气量。
●气管内导管导致的呼吸做功增强–在脱机失败的患者中，小口径气管内导管(endotrachealtube,ETT)或因分泌物而变狭窄的ETT可显著增加呼吸做功，造成快而浅的呼吸模式(类似于通过一根吸管来呼吸)。采用压力支持SBT有可能克服ETT导致的呼吸做功增强，促进成功脱机。
接受机械通气的患者常常有大量胸腔积液，有时认为这也是造成脱机失败的一个因素。然而，虽然引流可以改善氧合并提高肺容量，但并没有确凿证据显示其能减少机械通气时间。因此，我们通常会避免进行大容量胸膜腔穿刺术，除非有其他原因。
心源性原因—在20%-60%的患者中，脱机引发的心肌缺血或心功能不全(即，心力衰竭)可能促使脱机困难，应进行相应治疗，如，给予β受体阻滞剂和利尿剂治疗(表一)。由于自主呼吸中做功增加，心肌需求也相应增加，可导致易感患者出现心肌缺血，并可使有基础心功能不全的患者出现肺水肿。心肌缺血和/或肺水肿又会进一步增加呼吸做功，形成恶性循环。
由于PEEP对心力衰竭有治疗作用，如果采用的SBT方案包括PEEP(而不是T管或非PEEP方案)，则可能难以发现脱机引发的心功能不全。因此，对于通过了包括PEEP的SBT的患者，如果拔管失败并因急性心力衰竭而需要重新插管，应考虑到有心功能不全的可能。
其表现包括在呼吸试验中出现心动过速、呼吸过速、去氧饱和、高血压或者甚至是低血压。患者很少诉胸痛，仅偶尔可在床旁监测中发现ST段压低。
怀疑心肌缺血时，大多数专家会在SBT中采用连续多导联心电图，或者记录试验前后的心电图。罕见情况下，需要通过心导管术来确诊。
如果怀疑有心功能不全，可进行经胸壁超声心动图(transthoracicechocardiography,TEE)检查，并结合临床检查和脑利钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)测定，以确保给予了最佳的心脏药物治疗和调整液体管理。
●BNP水平–以下指标提示脱机有可能受到心功能不全的限制：脱机试验前BNP或N末端BNP前蛋白升高、试验结束时N末端BNP前蛋白升高，或者SBT期间BNP上升大于20%。一般不会仅根据BNP水平进行干预。然而，一项随机试验显示，通过BNP来指导液体管理可促使患者在更短时间内拔管(59小时vs42小时)，尤其是对于左心室收缩功能障碍的患者。
●超声心动图–TEE发现收缩或舒张功能障碍，可能提示脱机失败的原因为心功能不全。然而，TEE不具特异性，且仅能识别有脱机失败风险的患者，而不能证实患者脱机失败是因为心功能不全。
虽然并非常规检查，但已发现超声心动图的部分参数以及负荷超声心动图可能有助于识别脱机引发的心功能不全。一项回顾性研究报道称，在脱机期间，经超声心动图测定的早期心室充盈速度(E)与晚期心室充盈速度(A)的比值升高与肺动脉嵌压(pulmonaryarteryocclusionpressure,PAOP)升高有关，但尚不确定这是否会增加脱机失败的可能性。另一项研究纳入了例因心源性休克而接受机械通气的患者，他们的病情稳定且射血分数为45%，研究发现，与成功通过SBT的患者相比，多巴酚丁胺负荷超声心动图有助于识别脱机失败患者的无症状性收缩和舒张功能障碍。
●其他还需要进一步验证的方法包括：
?被动抬腿试验–一项研究报道称，被动抬腿试验(passivelegraising,PLR)时若患者的心输出量未能升高＞10%，则SBT失败且试验结束时PAOP18mmHg的可能性显著更高。另一项试验显示，PLR结果阳性与脱机试验成功有关，而PLR结果阴性则与脱机试验失败有关。
?其他方法–其他方法包括在SBT[20]和二氧化碳再呼吸过程中证实血浆蛋白和血红蛋白增加5%-6%。也有报道称，在脱机期间通过肺部超声证实存在B线可以识别肺水肿。
心理因素—心理问题，如抑郁、焦虑、谵妄、疼痛，可显著阻碍成功脱机。如果考虑心理问题促使脱机困难，情况允许时应调整镇静药物并治疗心理问题，如使用抗精神病药、抗焦虑药、镇痛药。
抑郁、焦虑和谵妄在机械通气患者中常见。大约40%长期机械通气的脱机患者存在抑郁障碍，对成功脱机产生不良影响。另一项研究显示，谵妄患者发生脱机困难的可能性是无谵妄患者的2倍。
这类疾病可能难以评估，并且在脱机试验中可能仅表现为烦躁不安、表情痛苦、定向障碍、心动过速和高血压。
可尽量减轻这些因素的干预措施包括：向患者、家属及其他照料者说明脱机计划；安排一名可靠的照料者在脱机试验时安慰患者并提供解释；情况允许或有条件时提供能够显示呼吸模式的生物反馈[25]；保证充足的睡眠；在试验中提供适当的环境刺激，如电视、广播或书籍。还应尽量改善谵妄、焦虑和疼痛的药物治疗，比如将患者的抗焦虑药换成右美托咪定。需避免过度镇静。
呼吸机回路问题—呼吸机回路相关的问题可增加呼吸做功而促使SBT失败。潜在的问题包括设备死腔、回路顺应性差、气体压缩容积低、呼气阀功能，以及由ETT、吸气回路或呼气回路引起的阻力增加。呼吸治疗咨询以及检查呼吸机屏幕上的压力和流速波形有助于识别和消除潜在的呼吸机相关问题。例如：
●如果吸气峰压(Ppeak)升高，且Ppeak与平台压(Pplat)差值非常大，可能提示ETT阻塞或呼吸机回路导管的阻力异常增加(假定患者接受的是容量转换通气)。检查ETT和呼吸机回路是否存在阻塞或分泌物，有可能会发现明显的诱因需要相应处理，如，更换ETT或回路导管、频繁抽吸、去除阻塞。
●Ppeak和Pplat均升高可能提示呼气阀功能障碍，如果发现这种波形异常应检查呼气阀。然而，这类变化也可能是由与呼吸机回路无关的问题所致，即降低呼吸系统顺应性的问题，如肺水肿、气胸、胸腔积液。
●人机不同步，在波形图上可清楚显示。其表现为呼吸机已经转换到呼气期(即，呼气阀过早开放)后，尽管患者由于持续的神经刺激(吸气肌收缩)而仍有吸气用力，但无吸气气流或气流非常小。这可能导致呼气峰流速发生短暂但显著的下降，随后上升，并随着神经性呼气结束又缓慢下降。这种吸气用力会增加呼吸做功，并可能在反常收缩(如，肌肉在拉长时收缩)时损伤吸气肌。怀疑人机不同步时应寻找原因并进行处理。
营养问题—危重疾病引起的蛋白质分解代谢，可导致呼吸肌质量、力量及耐力下降，这可能导致机械通气脱机困难。尽管营养不良很少会是唯一原因，但可能会促使发生脱机困难，因此这类患者需要由营养专家进行评估，并优化其营养支持。例如有研究显示，在提供充足营养时不使用呼吸机的天数可能增加。
过度摄入碳水化合物可影响成功脱机，推测其原因是导致了二氧化碳过度生成和呼吸肌的通气负荷增加。虽然在过去过度摄入的情况常见，但现在已经很少发生。
未完待续
表一
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