肺水肿的成因
肺水肿是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的。根据病因，它可分为心源性和非心源性。其主要因素有两个：
①毛细血管压力的改变；②毛细血管通透性的改变。
肺水肿最常见的病因是毛细血管压力增高，大多随着左心疾患时肺静脉血流阻力增高而产生。左心衰竭是引起肺水肿的主要原因。但如右心亦发生衰竭，则肺水肿可以减退或消失。
毛细血管通透性改变，大多由于血管壁层受损引起。产生这种改变的体内因素为低血氧、贫血、低蛋白血症，可由肾脏疾病、急性风湿热和菌血症等所产生的毒素以及对某些药物的过敏反应等引起。体外因素包括各种吸入性病变，如吸入各种毒气和吸入酸性胃液等。此外，淋巴回流障碍亦可促成肺水肿的产生，但一般不是引起肺水肿的单独因素。
间质性肺水肿的X线特点关于A、B、C、D线这是Kerley于19年首先描述的。其病理基础最常见的是间质性肺水肿、淋巴管淤积、急性间质性肺炎以及慢性、特异性肺间质性病变等所引起的小叶间隔增厚，这是间质性病变的特异性表现。尤其是间质性病变的早期如欲和肺纹理相鉴别，最可靠的区别是识别Kerleys线。
A线：为肺野内长约2.0～5.0cm、宽0.5～1.0mm的直线状影，呈放射状向肺门走行，在右肺较多见，不出现在肺外带。是肺实质深处的小叶间隔增厚所致。
B线：为长1.0～.0cm、宽0.5～1.0mm的短线状，成组出现，互相平行，与胸膜面大致呈垂直方向，位于肋膈角区，偶可达中、上肺野外带。
C线：为细短线影，互相交织呈网状，位于下肺野。
D线：比较少见。D1线见侧位胸片，为粗长的带状影，长4.0～5.0cm（可达12.0cm），宽2.0～.0mm（可达4.0mm），位于肺的前部，常与心影重叠，多呈横行或斜行。D2线长而直，在胸膜面一端较宽，位于肺底部，类似叶间裂的胸膜端，偶然位于肺野外带。D线为大的网状，网眼直径1.0～2.0cm，位于肺底，仅见于病理标本。
A线（箭），B线（箭头），C线（黑箭头）
间质性肺水肿的X线表现
肺血管周围的渗出液可使血管纹理失去其锐利的轮廓而变得模糊，并使肺门阴影亦变得不清楚。小叶间隔中的积液可使间隔增宽，形成小叶间隔线，即KerleyB线和A线等。
间质性肺水肿以慢性左心衰竭病例中最为常见。在这类病例中还可见到：
①心影增大；②胸腔内少量积液；③肺静脉高压征象。
间质性肺水肿一般多随着慢性肺瘀血的发展而产生，故两者之间不易划清界限。A线和B线可作为已有间质性肺水肿的根据。
支气管周围袖口征正常肺门区可见一个或两个支气管断面形成的环形阴影，一般为上叶前段支气管，也可为下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右，边界清楚。间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积，支气管壁形成的环行阴影增厚，边缘模糊。肺泡性肺水肿的X线特点肺泡性肺水肿的X线表现主要是腺泡状增高密度阴影。一般将其分为典型的中央型、不典型的弥漫型和局限型。
（1）中央型肺水肿：其增高密度阴影较为对称地分布于两肺野。其密度以在肺门区为最深，向外逐渐变淡。肺野外缘宽约2.0～.0cm的外带、肺尖和肺底甚至叶间裂旁和纵隔旁可保持清晰。这种分布形态常被称做蝴蝶状，是肺泡性肺水肿的典型表现，但并不多见。本型可为急性或慢性。
（2）弥漫型肺水肿：一般表现为散布于两肺的大小不一、密度不等、轮廓不清楚的增高密度阴影。以融合在一起的较大斑片状改变较为常见。分布不甚对称，以肺野内中带为主。
（）局限型肺水肿：可局限于一叶，或主要见于一侧、两上或两下肺野。有时可呈一个或几个孤立的、较大的、轮廓清楚的圆形阴影，形似原发或转移瘤。
肺水肿为什么可呈蝶翼状？为什么分布不对称和中下叶多？心脏病患者为什么肺水肿多见于右侧？（1）呈蝶翼状是根据解剖学的特点发生的。因为肺根部和中央部是叶支气管及血管蒂组织，小叶发育极不完善、呼吸动度差，淋巴回流不易，肺毛细血管静脉压大，故易发生蝶翼状水肿。
（2）分布不对称和中下叶多与患者体位和姿式有关。这是重力作用的结果。
（）心脏病患者局限性肺水肿多见于右侧。是因为左心增大压迫了左肺动脉，使左肺毛细血管内血流量减少，而不致产生水肿，而右肺血流量相对增多，所以易产生水肿。另外，心脏病患者通常喜欢右侧卧位，使右肺的呼吸运动受障，因而较易产生水肿。
尿毒症性肺水肿的产生机制是什么？①肾源性氮质血症，损害毛细血管壁引起通透性增强；
②尿毒症可有高血压，引起左心衰竭；
③肾脏病可有水钠潴留。
其X线可表现为肺泡性或间质性肺水肿。
65岁男性肾衰肺水肿
什么是复张性肺水肿？复张性肺水肿系指胸腔积液或积气，经抽液或抽气后，复张肺组织内产生的肺水肿。发生可能为多种因素作用的结果，其中肺泡表面活性物质的缺乏无疑是相当重要的。发生过程中，机体缺氧所致的毛细血管通透性增高。胸腔内压的突然下降则是复张性肺水肿的主要诱因。
复张性肺水肿呈单侧弥漫性或局限性，亦可伴有间质性肺水肿征象。
肺水肿的鉴别诊断间质性水肿有较特异的间隔线，诊断较易，而肺泡性肺水肿表现复杂。对于分布和形态不典型的病例，诊断相当困难。
首先应详细参阅病史，特别是心血管、肾脏、中枢神经系统疾患，大量补液和吸入毒性气体等病史。
肺泡性肺水肿应和融合性支气管肺炎和肺梗死鉴别。临床上如有发热和白细胞增多应考虑为支气管肺炎，如有胸膜性胸痛就须考虑有肺栓塞可能。应该认识到心衰所引起的肺水肿可与支气管肺炎和肺梗死并存，尤其合并肺炎者常见，需动态观察诊断。
撰文田军山东省医学影像学研究所主任医师国内知名影像学专家来源
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