结核性胸水是由于结核菌感染胸膜而产生的胸水，产生原因可以是肺结核通过肺门淋巴结逆流引起的胸膜感染，也可以是血行播散性结核引发的感染，胸膜感染后渗出，即形成结核性胸水。
临床实验室常规检查可有单核细胞增高，血沉增快，血清结核抗体阳性，胸水抗酸染色阳性，胸水ADA增高等特征。
在胸水细胞形态上，结核性浆膜腔积液伴有淋巴细胞数量及比率异常增高，间皮细胞少见等典型特点，日前一例因胸水原因待查患者的诊断经过，验证了胸腹水细胞形态学在判断结核性积液上的重要价值。
病例信息
患者为男性，67岁，主因咳嗽、胸闷进行性加重半月余入院，入院胸部CT：右侧胸腔积液，右侧第五肋骨骨质密度不均匀，陈旧性骨折？B超：右侧胸腔积液。体格检查：神志清，精神可，活动后呼吸急促。浅表淋巴结未触及，四肢活动可。以下为相关检查结果。入院期间四次血常规结果：WBC14.66×10^9/L↑，中性粒细胞比率89%，淋巴细胞比率3.3%，单核细胞比率7.7%；WBC11.11×10^9/L↑，中性粒细胞比率85.5%，淋巴细胞比率4.4%，单核细胞比率9.8%；WBC7.02×10^9/L，中性粒细胞比率82%，淋巴细胞比率6.7%，单核细胞比率10.3%；WBC4.92×10^9/L，中性粒细胞比率68.6%，淋巴细胞比率16.6%，单核细胞比率13.1%。感染性指标：CRP：第一次25.6mg/L↑，第二次50.2mg/L↑，PCT：0.06ng/L血沉：第一次43mm/h↑，第二次59mm/h↑血液生化结果：TP64.9g/L，ALB33.4g/L；血结核抗体：IgG阴性，IgM阴性血液肿瘤标志物CA：第一次.9U/ml，第二次91.0U/ml胸水抗酸染色：阴性胸水生化：第一次TP46.2g/L，ADA37.9U/L，LDHU/L；第二次TP45.0g/L，ADA37.8U/L，LDHU/L；第三次TP41.8g/L，ADA35.8U/L，LDHU/L；第四次TP40.6g/L，ADA33.3U/L，LDHU/L；胸水细胞计数：第一次：有核细胞×10^6/L，染色分类：淋巴细胞98%、间皮细胞1%、巨噬细胞1%。第二次：有核细胞×10^6/L，染色分类：淋巴细胞94%、嗜中性粒细胞1%、巨噬细胞5%。第三次：有核细胞×10^6/L，染色分类：淋巴细胞94%、嗜中性粒细胞1%、浆细胞1%、巨噬细胞4%。第四次：有核细胞×10^6/L，染色分类：淋巴细胞94%、间皮细胞1%、巨噬细胞4%、浆细胞1%。第五次：有核细胞×10^6/L，染色分类：淋巴细胞95%、嗜中性粒细胞1%、巨噬细胞3%、浆细胞1%。瑞-姬染色下的胸水相关细胞形态图片（如图所示）图1：镜下有核细胞基本为淋巴细胞图2：镜下未见异常肿瘤细胞病理液基薄层细胞检测报告单：镜检未见异常细胞。病例分析
结核性浆膜腔积液积液成熟淋巴细胞分布及数量远远高于恶性肿瘤和非特异性炎症，当淋巴细胞绝对值＞/L，淋巴细胞百分比＞85%，无肿瘤性积液的相关资料支持，而且积液中易见淋巴母细胞、激活淋巴细胞、浆细胞、同时间皮细胞及巨噬细胞少见时，结核性浆膜腔炎的概率可高达85%［1］。如果ADA及CA亦同时增高，结核的几率将进一步提升。本例患者老年男性，因咳嗽、咳痰、胸闷加重入院，病人无明显发热及淋巴结肿大，入院CT显示右侧胸腔积液，因胸水过多，CT无法显示右肺真实情况，肿瘤标志物CA增高明显，根据相关检查，初期临床医生表示不排除肿瘤积液可能，但是入院时病人白细胞升高，中性细胞比例增高，后白细胞逐渐降至正常，同时中性粒细胞下降，淋巴细胞及单核细胞比率渐上升（结核早期中性粒细胞可轻度升高，然后淋巴及单核比率上升）。CRP及血沉结果逐步增高，同时病人胸水总蛋白长期处于高浓度水平，胸水外观呈草绿色，五次胸水常规有核细胞数逐渐升高，淋巴细胞比例居高不下，镜下可见大量淋巴细胞的同时，间皮细胞及巨噬细胞少见，易见淋巴母细胞、反应性淋巴细胞及浆细胞，细胞形态学明显不支持肿瘤性积液。综合考虑结核性积液可能。虽然胸水ADA不高，病人无发热，肺部CT无明显的结核灶，依据形态学特点，我们的报告仍然五次提示结核性积液，并和临床多次沟通后，外送了T-STOP及结核DNA，结果皆为阳性。图3：报告截图图4：报告截图病例总结
这个病例的特殊之处在于：症状不典型，病人无明显的发热，感染性指标如血沉和CRP入院时增高并不显著，两次检测结核抗体皆为阴性结果，胸水抗酸染色也未找到抗酸杆菌，再加上胸水ADA检测不高，而CA的异常升高，严重干扰了临床的诊断，临床五次胸水细胞形态检测，也是想找到肿瘤细胞。回顾思考：（1）结核抗体阴性与检测试剂的敏感度和不同感染阶段有关系，试剂敏感度低及早期感染都可造成阴性结果。胸水抗酸染色本身阳性率极低，本例未找到也属正常（2）结核性胸水ADA会增高，主要是结核杆菌侵入时，体内淋巴细胞启动免疫增殖分化所致，ADA对结核积液诊断的特异性达99%，优于结核菌素实验、细菌学和活组织检查等方法［2］，但不是所有的结核患者ADA都是增高的，大约存在10%~20%的结核人群ADA是正常的，所以当胸水ADA不高时，不能否定结核的存在，一定要结合胸水细胞形态、影像学、干扰素及DNA结果综合考虑。（3）CA是一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，主要用于卵巢癌及盆腔肿瘤的鉴别诊断，炎症和肿瘤刺激都可以导致CA的升高，胸腔或盆腹腔结核时，由于炎症的刺激，CA可呈数十倍的增高，因此在除外肿瘤性积液时，CA可以和血沉一样做为结核诊断的辅助指标。总之这个病例的最终确诊，胸水细胞形态功不可没，积极推广胸水细胞形态学，依靠它的优势和特点，助力临床诊断，在我们检验项目和技医院有很大的现实意义。文中配图：作者提供题图来源：图虫创意长期征稿/waiting/
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［1］吴茅浆膜积液细胞图谱新解及病例分析，人民卫生出版社吗，.01.
［2］熊立凡刘成玉临床检验基础，第四版，人民卫生出版社.
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