68岁女性，于1天前开始无明显诱因出现胸闷、胸痛，以胸骨下段为著，为阵发性钝痛，伴后背疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，持续时间数分钟至数小时不等，于当地卫生院就诊，考虑“胸闷、胸痛待查”，医院系统诊疗。医院门诊就诊行相关紧急检查，途中突发恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，急送笔者科室住院治疗。
患者，女性，68岁。主因“胸闷、胸痛伴恶心、呕吐1天”收入院。患者于1天前开始无明显诱因出现胸闷、胸痛，以胸骨下段为著，为阵发性钝痛，伴后背疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，持续时间数分钟至数小时不等，不伴心悸、大汗，无发热、畏寒、寒战，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无痰中带血及咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无腹痛、腹胀、腹泻，无言语不利、意识不清及二便失禁，于当地卫生院就诊，考虑“胸闷、胸痛待查”，医院系统诊疗，医院门诊就诊行相关紧急检查途中突发恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，不伴剧烈头痛，呕吐物为胃内容物，无呕血及呕咖啡色样物，急送笔者科室住院治疗。既往史：腰椎间盘突出术后10余年；陈旧性脑梗死病史1个月余，未遗留明显后遗症；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认重大外伤及输血史；否认药敏史；吸烟50年，最多时每日20支，近日平均每日约4～5支。
体格检查：T36℃，P90次/分，R17次/分，BP81/60mmHg。神志清楚，精神可，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平软，剑突下及右上腹压痛阳性，肝脾肋下未扪及，肝区叩痛阳性，墨菲征阳性，移动性浊音阴性。
辅助检查：血常规：WBC9.9×/L，N77.3%；心电图：左束支传导阻滞；B超提示胆囊壁增厚0.7cm；cTnI0.3μg/L。肿瘤系列：CEA.9ng/ml，CA.6U/ml，CA.6U/ml。
入院诊断：胸闷、胸痛原因待查；①急性胆囊炎；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛待除外；③急性心包炎；④肺部感染；⑤休克原因待查。
诊治经过：当日请普外科医师会诊考虑胆囊炎诊断明确，暂保守治疗。入院后第2天患者持续右侧肩部及右侧胸部、肩胛间区疼痛，为酸痛感，阵发性加重，间断恶心、呕吐，但夜间血压偏低，收缩压最低约60mmHg，HR约次/分，血氧93%～99%，多次复查cTNI正常，ECG无动态变化，均为完全性左束支传导阻滞，分析患者持续右侧胸痛、低血压状态，考虑可能原因为：①低血容量状态；②主动脉夹层；③心包炎、心包积液；④肺栓塞；⑤胆囊炎致牵涉痛。快速补液、应用多巴胺、参麦后患者自诉胸闷，呼吸困难加重，补液后血压未明显上升，反而略下降，最低血压50/30mmHg，并见颈静脉怒张，胸骨下段轻压痛，心音遥远，吸气相脉搏明显减弱，血氧下降至约90%，不能平卧、呼吸困难，躁动明显，向家属交代病危，行锁骨下静脉穿刺，发现静脉压力高，测量CVP20mmHg，分析可能有心包积液、心包压塞，遂急查心脏彩超检查提示中等量心包积液，当即于超声室行心包积液穿刺，术中抽出暗红色血性液体约ml，患者胸闷、呼吸困难当即缓解，心包留置引流管后转往CCU。复查肿瘤标志物明显升高，考虑恶性肿瘤心包转移可能性大，行胸部X线片及CTA提示肺部肿瘤，双侧胸腔积液、心包积液，经家属及患者同意转院（图1、图2）。
图1胸部CT
图2心包积液
重要提示
1．患者以胸闷、胸痛收入院，因腹部症状、体征均较明显，胆囊炎牵涉性痛也可引起胸背部症状，忽略了心包填塞、心包积液。
2．补液后反而出现血压下降，进一步检查发现心包填塞体征。
3．及时行急诊心包穿刺。
患者以胸闷、胸痛收入院，因腹部症状、体征均较明显，虽有胸部不适，但根据“一元论”观点，胆囊炎牵涉性痛也可引起胸背部症状，且查体未及时发现奇脉、颈静脉怒张、心音遥远等临床相对少见体征，忽略了心包填塞、心包积液，患者入院时血压虽低，亦未引起相应