⊙作者/赵浩天⊙单位/医院超声科前言肺超声的诊断价值，除了定性，还有定量。定性诊断，包括几种常见急性呼吸困难原因（气胸、COPD/哮喘、肺水肿、肺炎、胸腔积液等）的鉴别诊断。定量诊断，是将肺超声征象进行量化评分，用以评估病情严重程度。那么肺超声评分（lungultrasoundscore，LUS）如何操作呢？评分又有怎样的意义呢？一、LUS是什么？笔者累计进行了余次肺超声检查，出具了份肺超声的正式超声报告，最深的体会有两个：一是要想强化肺超声诊断率，必须联合心肺超声，心脏结构和功能的变化，以及下腔静脉的形态，对肺超声诊断有重要提示价值。二是LUS对血管外肺水、氧合情况评价的重要性。这里需要提醒一点：肺超声的BLUE方案（4或5个「蓝点」）与肺超声12分区法有什么区别？BLUE方案，是根据受检者双手比例进行5个「蓝点」的体表定位，超声快速检查这5个标志性「蓝点」，可以迅速排除和诊断急性呼衰的病因；12分区法，是将胸壁划分为12个区域，进行整体区域扫查，精细化筛查病灶，并且进行评分。因此，我们明白了：BLUE方案的价值是快速、准确的定性诊断病因。适用于ICU、急诊科和麻醉科的快速诊治；而12分区法扫查范围更全面，避免遗漏，更适用于超声科诊断工作。二、LUS的操作方法近年来关于LUS的各种改良版本层出不穷，在特定疾病中展现了各自的优势。比如8分区法、12分区法、分区法、俯卧位评分等。这些演变，都是基于最基础的方案，进行思维发散而产生。我们以最常见的12分区法进行讲解。12分区法的区域划分：以乳头水平为界，将双侧胸壁分为上、下两区。以胸骨、腋前线、腋后线、脊柱为界，将每侧胸壁分为前、侧、后三区（见图1）。图1肺超声12分区法区域划分图片来源：作者制作各区域根据征象评分：A线为0分，表示通气良好；离散型B线为1分，表示通气轻度减弱；融合型B线为2分，表示肺泡浸润，肺通气严重下降；肺实变或肺不张为3分，表示肺通气几乎丧失（见图2）。图2肺超声各区域的评分方法图片来源：作者制作当同一个区域内出现多种超声征象时，以最高分（最严重的征象）记录。三、LUS的临床意义（1）LUS对肺通气的评估肺超声评分的全称是肺超声通气评分，是对肺内通气状态的一种半定量评分。肺内「水」越少，肺泡通气状态越良好，评分越低；肺内「水」越多，肺泡失去通气的区域越多，评分越高。因此，LUS并不是用来诊断某种肺疾病，而是用来评估肺泡通气状态。（2）LUS对血管外肺水的评估国内外多项研究证实，采用LUS和PiCCO有创血流动力学监测（金标准）测量的血管外肺水指标有强相关性。LUS可避免有创操作的各种风险，且快速、便捷应用于各种治疗后的肺水即时评估。（3）LUS对氧和情况的评估呼吸功能除了肺通气外，吸入氧比例、肺内分流、心内分流（右向左）、通气-血流灌注比例失调及其它因素均可影响呼吸与循环的氧合功能。氧和指数的公式是氧分压（PaO2）与吸氧浓度（FiO2）的比值，是目前评价氧合状况的优良指标。LUS与氧合指数存在负相关性，提示LUS越高，氧合功能越差。（4）LUS在重症和危重症新冠肺炎病毒患者每日监测中的应用国外学者对10例重症新冠肺炎合并中-重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行了次LUS的评估（见图3）。图3重症新冠肺炎患者的每日LUS走势图片来源：参考文献4随着病情的发展和肺部浸润的走势，LUS相应表现出增高或减低。并且对评估预后、是否发生呼吸机相关性肺炎、撤机预测等方面均有良好的价值，同时减少了CT的需求（避免了辐射和转运风险）。四、LUS的局限性思考局限性（1）半定量评分有误差。图4肺水肿（左）和局灶性肺炎（右）的R-1区对比图片来源：作者制作如图4所示，左图为肺水肿，R-1区弥漫B线，算1分；右图为局灶性肺炎，R-1区大范围是A线，仅局部B线，也算1分。但二者的肺浸润程度，相同吗？甚至这样想：如果肺水肿是离散型B线（1分），而局灶性肺炎却是融合型B线（2分），那么后者的LUS将反超前者。（2）满肺均匀分布肺水肿（12个区皆1分，合计12分），和双下肺坠积性肺炎合并大量胸腔积液（两侧4区和6区均3分，合计12分，其余区0分）。同为12分，但血管外肺水量、氧合指数、肺动脉嵌顿压以及液体平衡的治疗方向，能一样吗？（3）气胸、哮喘或COPD患者，双肺均为A线，应评0分。此时该分值与实际通气状态和疾病严重程度并不相符。这是由于LUS未纳入胸膜滑动情况而导致的局限性。以上局限性是笔者在实践中遇到的不足之处，欢迎同道朋友们完善和指正，提供更多思路。小结LUS是评估肺泡通气区域比例的一个有效量化指标，对血管外肺水、氧合指数等具有较好的评估价值。LUS具有一定的应用局限性。定量评估和定性评估需双管齐下，结合心功能，具体问题具体分析。参考文献：[1]Mongodi,S,BouhemadB,etal.OrlandoA,etal.ModifiedLungUltrasoundScoreforAssessingandMonitoringPulmonaryAeration[J].UltraschallMed,,38(05):-.[2]LucaDD.Semiquantititativelungultrasoundscoresareaccurateandusefulincriticalcare,irrespectiveofpatientsages:Thepowerofdataoveropinions[J].JUltrasoundMed,,39(6):-.[3]SoummerA,PerbetS,BrissonH,etal.Ultrasoundassessmentoflungaerationlossduringasuccessfulweaningtrialpredictspostextubationdistress[J].CritiCareMed,,40(7):-.[4]DargentA,ChatelainE,KreitmannL,etal.LungultrasoundscoretomonitorCOVID-19pneumoniaprogressioninpatientswithARDS[J].PLoSONE,,15(7):e.[5]DavideC,SilviaM,IlariaA,etal.AssessmentofLungAerationandRecruitmentbyCTScanandUltrasoundinAcuteRespiratoryDistressSyndromePatients[J].CritCareMed,,46(11):-.
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